Prävention & Wissen
HIV-PrEP

Die HIV-PrEP kann zur Senkung von Gonorrhö-Fällen beitragen

Ein PrEP-Programm für fünf Prozent der schwulen und bisexuellen Männer in den Niederlanden würde nicht nur zu einem starken Rückgang der HIV-Neuinfektionen, sondern auch zu einer noch stärkeren Verringerung der Gonorrhoe-Fälle führen.

Von Gus Cairns

Im „Basis-Szenario“ des Modells würde die Gonorrhoe (Tripper) nahezu eliminiert werden – im Jahr 2027 gäbe es nur drei Prozent der Infektionen des Jahres 2018 (in dem das PrEP-Programm in den Modellrechnungen beginnt).

Wie bei allen Modellstudien sollten die Ergebnisse nicht als Vorhersagen, sondern als Test der in das Modell eingeflossenen Annahmen betrachtet werden – die Frage lautet also: „Was könnte geschehen, wenn wir diese Bedingungen herstellen könnten?“

Ein großer Teil des PrEP-Nutzens geht auf die regelmäßigen HIV- und STI-Tests zurück

Das wichtigste Ergebnis der Modellrechnungen ist wahrscheinlich, dass das PrEP-Programm sogar bei einem 75%igen Anstieg der Wahrscheinlichkeit von kondomlosem Analverkehr bei schwulen Männern zu einem Rückgang der Gonorrhoe führen würde – durch mehr Tests auf Geschlechtskrankheiten und mehr Behandlungen. Die Annahme, die PrEP könne zu einem Anstieg der sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) führen, wird vom Modell nicht gestützt – es sei denn, der Kondomgebrauch ginge auf fast Null zurück.

Ein großer Teil des PrEP-Nutzens geht darauf zurück, dass die PrEP-Nutzer_innen sich regelmäßiger auf HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen (STIs) testen lassen. Diese Studie legt nahe, dass ein Drittel bis zur Hälfte des Nutzens von PrEP-Programmen auf mehr Tests zurückzuführen ist, der Rest auf die direkte Wirkung der PrEP gegen HIV.

Das Modell

Forscher_innen am Niederländischen Institut für Öffentliche Gesundheit und Umwelt (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/RIVM) haben auf Grundlage ihrer aktuellsten Daten (Stand 2017) zur HIV-Prävalenz und zu den HIV-Diagnosen, zu den Gonorrhö-Fällen sowie zum Kondomgebrauch in der niederländischen schwulen Community ein mathematisches Modell konstruiert, in das auch die Kosten für die PrEP-Medikamente und für die Medikamente einer antiretroviralen Therapie (ART) sowie für die vierteljährlichen Kontrolluntersuchungen und Tests im Rahmen der medizinischen PrEP-Begleitung einflossen (Stand 2017).

In ihrem „Basis-Szenario“ gingen sie davon aus, dass 75 Prozent der niederländischen schwulen und bisexuellen Männer, die für eine PrEP in Frage kommen, am 1. Januar 2018 mit einer täglich eingenommenen PrEP beginnen. (Das war natürlich nicht der Fall – das Modell zeigt die möglichen Folgen, wenn dieser Fall eingetreten wäre.) Die niederländischen Kriterien für eine PrEP-Indikation lauten:

  • Mindestens einmal kondomloser Sex mit einem Gelegenheitspartner in den zurückliegenden sechs Monaten;
  • Diagnose einer Gonorrhö (in Rektum oder Harnröhre) in den zurückliegenden sechs Monaten oder
  • fester Partner mit nachweisbarer HIV-Viruslast.

75 Prozent der Männer, die diese Kriterien erfüllen: Dies entspräche etwa 5,5 Prozent der niederländischen MSM (etwa 11.000 Männer) unter PrEP oder einer Person auf 1.556 Niederländer_innen. Zum Vergleich: Wenn die englische PrEP-Studie IMPACT alle 26.000 Teilnehmer_innen rekrutiert hat, entspricht dies einer Person auf 2.153 Engländer_innen.

Das Modell geht davon aus, dass die PrEP-Nutzer die PrEP beenden, wenn bei einer der jährlichen Untersuchungen festgestellt wird, dass sie keines der Kriterien mehr erfüllen. Zugleich kommen in der Modellrechnung bis zum 31. Dezember 2027 kontinuierlich weitere MSM, welche die PrEP-Kriterien erfüllen, zu den PrEP-Nutzer_innen hinzu. Die Modellrechnung untersuchte, wie sich die HIV- und Gonorrhoe-Diagnosen und die daraus resultierenden Kosten sowie die Kosteneffizienz des PrEP-Programms in diesen zehn Jahren entwickeln würden.

Simuliert wurden vier verschiedene Szenarien:

  • Das erste Szenario wurde bereits beschrieben.
  • Im zweiten Szenario wurde eine 75%ige Erhöhung der Wahrscheinlichkeit angenommen, dass jeder der Männer ab dem PrEP-Start bei jedem beliebigen Geschlechtsverkehr Analverkehr ohne Kondom hat. (Dies ist nicht dasselbe wie ein 75%iger Anstieg des kondomlosen Analverkehrs über die gesamte Gruppe; in der Praxis bedeutete dies nach Durchspielen dieses Modells, dass der Durchschnitt von 11 Mal kondomlosem Analverkehr pro Quartal auf 13 Mal stieg.)
  • Im dritten Szenario gab es eine Obergrenze von 5.000 PrEP-Verschreibungen, was 2,5 % der gesamten niederländischen MSM entspricht. Modell-Annahme war, dass die Verschreibungen für eine PrEP unter allen in Frage kommenden MSM ausschließlich nach dem Prinzip „Wer zuerst kommt, mahlt zuerst“ und nicht nach weiteren Kriterien erfolgen.
  • Im vierten Szenario wurde die 75%ige Erhöhung der Wahrscheinlichkeit von kondomlosem Sex mit der 5.000-Plätze-Obergrenze kombiniert.

Die Kosten

Wie bereits erwähnt, ging das Modell von der täglichen PrEP-Einnahme aus. Die Kosten für die PrEP-Medikamente bewegten sich zwischen 30 und 50 Euro pro Monat. Ein interessanter Aspekt der Modellrechnung ist, dass die Kosten für die mit der PrEP verbundenen Tests und die medizinische Begleitung (auf Grundlage der derzeitigen Kosten für Tests und die Personalkosten in Kliniken für Geschlechtskrankheiten) höher sind als die Kosten für die PrEP-Medikamente, nämlich bei 150 bis 163 Euro pro Quartal liegen.

Mit anderen Worten: Die Gesamtkosten für die PrEP liegen bei 240 bis 313 Euro pro Quartal Angenommen wurde dabei nicht, dass alle Geschlechtskrankheiten in Kliniken für sexuelle Gesundheit diagnostiziert oder behandelt werden; die Kosten für die Diagnose und Behandlung wurden zwischen Zentren für sexuelle Gesundheit, Ärzt_innen der Grundversorgung und anderen medizinischen Einrichtungen aufgeteilt und variierten entsprechend.

Andere Modell-Annahmen umfassten die Kosten der antiretroviralen Medikamente bei denjenigen, die sich mit HIV infizieren, wenn sie keine PrEP machen. Diese wurden mit 2.641 Euro pro Quartal für die in den Niederlanden am häufigsten verwendete Kombination angesetzt. Die Kosten für die HIV-Versorgung variieren: Unmittelbar nach der Infektion sind sie höher und sinken dann wieder, bis Menschen krank werden, wobei die Wahrscheinlichkeit für Erkrankungen aus den aktuellen HIV-Statistiken abgeleitet wurde.

Wirksamkeit und Kosten-Effektivität

Die Auswirkungen des PrEP-Programms, ausgedrückt in gewonnenen „qualitätskorrigierten Lebensjahren“ (QALYs), wurden über einen Zeithorizont von zehn Jahren (2018 bis 2027) gemessen. Wie bei Kosten-Effektivität-Untersuchungen üblich, ist die entscheidende Kennzahl das inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER), d.h. der Betrag, den die Durchführung der Maßnahme (d. h. die Bereitstellung der PrEP) pro Person im Vergleich zur Nichtdurchführung der Maßnahme (d.h. die Nichtbereitstellung der PrEP) kostet. Da anerkannt wird, dass gesundheitliche Verbesserungen Geld kosten dürfen, werden von der PrEP nicht unbedingt Kosteneinsparungen erwartet: Für die Zwecke dieser Modellrechnung wurde ein ICER von weniger als 20.000 Euro pro Person als kosteneffektiv angesehen.

Die Wirksamkeit der PrEP wurde für die Zwecke der Modellrechnung mit 86 Prozent angesetzt, was der PrEP-Wirksamkeit in der PROUD-Studie entspricht.

Die vier Modelle wurden jeweils mehrere Male durchgespielt, um verschiedene Permutationen von Szenarien zu erzeugen. Dies führte zu einer Bandbreite von Kosten und zu unterschiedlichen Graden, in denen die Modelle entweder kostensparend oder kosteneffektiv waren.

In Sensitivitätsanalysen wurden die Parameter weiter gestreckt, um „Best-and-Worst-Case“-Szenarien zu erstellen. So wurde die Wirksamkeit mit Werten zwischen 97 und 64 Prozent angesetzt (der oberen und unteren Grenze des 10%-Konfidenzintervalls in der PROUD-Studie). Eine weitere Analyse wurde unter der Annahme einer Null-Wirksamkeit der PrEP durchgeführt, um allein die Auswirkungen der (durch die PrEP bedingten) Zunahme der HIV- und STI-Tests zu messen, unabhängig von der Wirksamkeit der PrEP selbst. Andere Varianten der Annahmen waren, dass sich die Wahrscheinlichkeit von kondomlosem Analverkehr verdreifachte (plus 200 %), dass die Kosten der HIV-Behandlung im Laufe der Zeit um 80 Prozent sanken oder dass nur 50 und nicht 75 Prozent der in Frage kommenden Männer das PrEP-Angebot nutzten und eine PrEP begannen.

Die Ergebnisse

Nach Einspeisung aller Annahmen und Werte in das Kosten-Effektivitäts-Modell ergab das Basis-Szenario eine Verringerung der Gesamtzahl der HIV-Infektionen um 61 Prozent über zehn Jahre und einen Rückgang der Inzidenzrate um 69 Prozent (2027 im Vergleich mit 2018). Die HIV-Inzidenz ginge hierbei von einer Infektion pro 342 Personen im Jahr 2018 auf eine Infektion pro 1.075 Personen im Jahr 2027 zurück, die Gesamtzahl der vermiedenen Neuinfektionen läge bei 3.486.

Die PrEP wirkt nicht nur bei den Nutzer_innen, sondern vermeidet auch Sekundärinfektionen

Wichtig ist, dass die HIV-Inzidenz durch die Vermeidung von Sekundärinfektionen in der Gesamtgruppe der schwulen Männer fast ebenso stark zurückginge wie bei den Männern, welche die PrEP nutzen. Da PrEP-Nutzer eine Gruppe mit erhöhtem HIV-Risiko sind, wäre die HIV-Inzidenz bei ihnen bis zum Jahr 2027 höher als bei den Nicht-PrEP-Nutzern: Es bliebe eine Untergruppe mit einer sehr hohen Inzidenz – bestehend aus Männern, welche die Kriterien für eine PrEP erfüllen, sie aber nicht nutzen. Doch selbst in dieser Gruppe sänke die HIV-Inzidenz von 2,2 Prozent pro Jahr (eine Infektion auf 45 Männer pro Jahr) auf 1,2 Prozent pro Jahr (eine auf 83 Männer).

Das bemerkenswerteste und für diese Studie neue Ergebnis ist jedoch, dass die Gonorrhoe-Rate geradezu abstürzen würde: Sie sänke sehr viel stärker als die HIV-Rate. Im Basis-Szenario betrüge die Gonorrhoe-Inzidenz bei Männern, die mit der PrEP beginnen, 0,782 pro Jahr (ein Fall pro 128 Personen pro Jahr). Im Jahr 2027 wären es jedoch nur noch 0,023 Prozent (ein Fall pro 4.348 Männer pro Jahr) – ein Rückgang der jährlichen Inzidenz um 97 Prozent. Die Inzidenz der Gonorrhoe ginge damit so stark zurück, dass auch die Zahl der für eine PrEP in Frage kommenden Männer erheblich sänke, da Geschlechtskrankheiten als Indikation fast verschwänden und der kondomlose Sex als wichtigstes Kriterium übrigbliebe. Die Folge: Die Zahl der PrEP-Nutzer_innen würde sich von 11.000 auf 6.000 beinahe halbieren.

Alles in allem würde die PrEP in diesem Szenario Geld einsparen; die Gesamtkosten des PrEP-Programms wären um 3,7 Millionen Euro geringer als die Kosten einer Nichtdurchführung. Allerdings führte das Szenario nur in 52 Prozent der Modelldurchläufe zu Kosteneinsparungen; kosteneffektiv war es in 97 Prozent der Durchläufe. Wie bereits erwähnt, waren Tests und Begleituntersuchungen mit Kosten von 39 Millionen Euro über die zehn Jahre erheblich teurer als die Kosten für die PrEP-Medikamente (22 Millionen Euro).

Interessanterweise ging die HIV-Inzidenz im Szenario mit der Risikokompensation sogar noch stärker zurück als im Basis-Szenario, nämlich auf nur noch eine Infektion pro 1.191 Personen pro Jahr, was einer Verringerung um 70,5 Prozent zwischen 2018 und 2027 und einer Gesamtreduzierung der Zahl der Infektionen um 63 Prozent innerhalb von zehn Jahren entspricht.

Alles in allem spart die PrEP Geld ein

Warum aber sanken die HIV-Raten – entgegen dem, was man eigentlich vermuten würde – bei zurückgehendem Kondomgebrauch sogar stärker? Der Grund dafür ist, dass in diesem Szenario mehr Menschen sowohl mit einer PrEP beginnen als auch weiterhin eine PrEP nehmen (2018 gäbe es 11.600 PrEP-Nutzer und 2027 rund 7.300) – die Auswirkungen der Tatsache, dass mehr Menschen bei der PrEP bleiben, würden die Auswirkungen der Tatsache, dass weniger Menschen Kondome benutzen, überwiegen.

Im Risikokompensations-Szenario wäre der Rückgang der Gonorrhoe-Fälle immer noch beträchtlich, aber nicht so hoch wie die 97 Prozent im Basis-Szenario: Sie sänke um 73 Prozent von einem Fall pro 128 Männer im Jahr 2018 auf einen Fall pro 472 Männer pro Jahr im Jahr 2027.

Da mehr Menschen die PrEP nähmen, wäre das Programm auch teurer: Die Kosten lägen bei 45,5 Millionen Euro für die PrEP-Begleitung und 25,5 Millionen Euro für die Medikamente. Das PrEP-Programm würde also 3,8 Millionen Euro mehr kosten als die Nichtdurchführung und wäre nur in 73 Prozent der Modelldurchläufe kosteneffektiv und in 23 Prozent der Durchläufe kostensparend.

Eine Begrenzung des Programms auf 5.000 Plätze würde weniger Kosten bedeuten, aber auch weniger Einsparungen bei den HIV-Medikamenten und der Begleitung der Therapie bringen: Die jährliche HIV-Inzidenz sänke zwischen 2018 und 2027 nur um 56 Prozent (mit 48 Prozent weniger kumulativen Infektionen über zehn Jahre) und die Gonorrhoe-Inzidenz um 75 Prozent. Das PrEP-Programm würde im Durchschnitt Kosten einsparen (in einer Größenordnung von 10,7 Millionen Euro über zehn Jahre), aber hauptsächlich deshalb, weil weniger Geld für HIV-Tests und damit für HIV-Therapien ausgegeben würde.

Bei einer Begrenzung des Programms auf 5.000 Plätze und unter Annahme einer 75%igen Zunahme der Wahrscheinlichkeit von kondomlosem Sex käme es zum geringsten Rückgang der jährlichen HIV-Inzidenz (minus 52 Prozent), zum geringsten Rückgang der kumulativen Zahl der HIV-Infektionen (minus 46 Prozent) und zu einem viel geringeren Rückgang der jährlichen Gonorrhoe-Fälle (minus 28 Prozent). Das Programm würde im Durchschnitt 5,2 Millionen Euro einsparen, aber am Ende würden fast ebenso viele Menschen die PrEP nutzen wie zu Beginn.

Wie bereits erwähnt, ging man in einer der Sensitivitätsanalysen von einer Null-Wirksamkeit der PrEP aus, um die Auswirkungen von mehr Tests auf HIV und Geschlechtskrankheiten isoliert betrachten zu können. In diesem Szenario würden über zehn Jahre immer noch 1.219 HIV-Infektionen abgewendet – verglichen mit einem „Nicht-einmal-Placebo-PrEP-Angebot“. Dies wäre jedoch weniger als die Hälfte der 2.530 Infektionen, die selbst im Rahmen des Szenarios mit Deckelung und Risikokompensation vermieden würden, und ein Drittel der beim größten Programmumfang (11.000 Nutzer plus Risikokompensation) verhinderten Infektionen.

Bei einer PrEP-Wirksamkeit von 96 Prozent wäre das Programm in 97 Prozent der Modelldurchläufe kosteneffizient und in 63 Prozent kostensparend.

Stiege die Wahrscheinlichkeit von kondomlosem Sex pro Akt um 200 Prozent (d. h. auf das Dreifache), würde sich dies als Anstieg von 11 auf 15 Fälle von kondomlosem Sex pro Monat und Person auswirken. In diesem Szenario würden zwar mehr HIV-Infektionen verhindert, aber bis 2027 würden mehr Menschen im PrEP-Programm verbleiben. Die Gesamtkosten des PrEP-Programms würden die Kosten für die HIV-Medikamente und die Begleitung der Therapie so stark übersteigen, dass das Programm im Durchschnitt nicht mehr kostenwirksam wäre: Das durchschnittliche inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) läge dann bei 58.558 Euro pro gewonnenem „qualitätskorrigiertem“ Lebensjahr (QALY). Dasselbe würde passieren, wenn die Kosten für HIV-Medikamente um 80 Prozent sänken (was dann seit Anfang 2018 hätte geschehen müssen, aber nicht geschehen ist).

Schlussfolgerungen

Diese Studie zeigt, dass die Kosten von PrEP-Programmen recht empfindlich auf andere Veränderungen reagieren. Insbesondere ein Rückgang der HIV-Behandlungskosten – im gleichen Umfang wie bei den Kosten für PrEP-Medikamente – könnte die PrEP unwirtschaftlich machen, ebenso wie ein starker Anstieg des kondomlosen Geschlechtsverkehrs.

Man könnte trotzdem argumentieren, dass angesichts der bereits recht geringen Kondomnutzung bei Personen, die für die PrEP in Frage kommen, die Auswirkungen weiterer Rückgänge der Kondomnutzung sehr begrenzt sein dürften. Tatsächlich könnten kleinere weitere Rückgänge bei der Kondomnutzung sogar den paradoxen Effekt haben, die Gesamtwirkung der PrEP zu erhöhen: indem mehr Männer für die PrEP in Frage kommen und somit mehr HIV-Infektionen verhindert werden, als es sonst der Fall gewesen wäre.

Die Kosten für die medizinische Begleitung der PrEP sind höher als für die PrEP-Medikamente

Mit Blick auf die Kosten der ART könnte man argumentieren, dass sie wahrscheinlich nicht so stark sinken werden wie die PrEP-Kosten, da patentgeschützte und daher teure HIV-Medikamente auf absehbare Zeit zumindest einen Teil der ART ausmachen dürften.

Die Studie zeigt auch, dass im Zeitalter der Generika die Kosten für HIV-Tests und die medizinische Begleitung der PrEP höher sind als die Kosten für die PrEP-Medikamente selbst. Dies deutet darauf hin, dass man hier Einsparungen anstreben sollte, z. B. indem man Untersuchungen auf HIV und Geschlechtskrankheiten sowie die Kontrolle der Nierenfunktion zu Hause oder seltener durchführt.

Die bemerkenswertesten Ergebnisse der Studie lassen sich in zwei Punkten zusammenfassen:

Erstens: Selbst wenn die PrEP keinerlei biologische Wirksamkeit hätte, würde allein die Zunahme der HIV-Tests, die ein PrEP-Programm mit sich bringt, die HIV-Infektionen um ein Drittel bis zur Hälfte reduzieren.

Zweitens: In fast allen Szenarien dieses Modells und insbesondere in Szenarien, in denen der Rückgang des Kondomgebrauchs abgebremst wird, würde die Zunahme der Untersuchungen auf Geschlechtskrankheiten im Rahmen des PrEP-Programms zu einem durchaus dramatischen Rückgang der Gonorrhoe (und vermutlich auch anderer bakterieller Geschlechtskrankheiten) führen.

Literatur

Reitsema M, Xiridou M et al. Pre-exposure prophylaxis for MSM in the Netherlands: impact on HIV and N. gonorrhoeae transmissions and cost-effectiveness. AIDS, online ahead of print, December 2019.

DOI: https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000002469

* Original: HIV-PrEP could also lead to big reductions in gonorrhea, Dutch study finds, veröffentlicht am 23. Januar 2020 auf aidsmap.com; Übersetzung: Literaturtest. Vielen Dank an NAM/aidsmap.com für die Erlaubnis zur Zweitveröffentlichung!

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