Bei einem HIV-positiven Mann aus Brasilien lässt sich über ein Jahr nach Absetzen seiner in einer Studie zusammengesetzten Medikamenten-Kombination kein HIV mehr im Blut nachweisen. Viele Fragen sind noch offen, dennoch könnte dieser Erfolg Grund zur Hoffnung für Menschen mit HIV sein, denn anders als bei den beiden bisher anerkannten Fällen einer sogenannten funktionalen HIV-Heilung wurde hier keine potenziell lebensgefährliche Stammzelltransplantation eingesetzt.

Von Armin Schafberger, Medizinreferent der Deutschen Aidshilfe

Warum gibt es gerade in dem Fall Grund zur Hoffnung?

Der Brasilianer war – im Gegensatz zu bisherigen Fällen aus der Heilungsforschung – ein ganz durchschnittlicher HIV-Positiver. Er war nicht extrem früh (nach wenigen Tagen) diagnostiziert und behandelt worden. Er hat keine lebensgefährliche Stammzelltransplantation (infolge einer Krebserkrankung) hinter sich. Und er hat keine besonderen genetische Faktoren im Immunsystem, die für eine erfolgreichere Immunantwort sprechen.

Außerdem ist für den untersuchten Ansatz, der jetzt anscheinend zu einer sogenannten HIV-Remission – also dem Ausbleiben der HIV-Vermehrung – geführt hat, keine teure, komplizierte und gefährliche Methode erforderlich, sondern es reichen verhältnismäßig preiswerte, sicher anzuwendende und breit verfügbare Medikamente. (Anm. d. Red.: Remission bedeutet im medizinischen Sprachgebrauch das vorübergehende oder dauerhafte Nachlassen von Symptomen, ohne dass man von Genesung oder Heilung spricht.)

Wie sah der Forschungsansatz aus?

Im Jahr 2012 hatte der Mann aus São Paulo seine HIV-Diagnose bekommen und angefangen, HIV-Medikamente zu nehmen. 2015 wurde er dann zusammen mit 29 anderen Teilnehmer_innen in eine kleine Studie mit dem Namen SPARC-7 aufgenommen.

Er gehörte zu einer Gruppe, deren Mitglieder 48 Wochen lang neben ihrer ursprünglichen Therapie mit drei HIV-Wirkstoffen noch weitere zwei HIV-Medikamente nahmen: den Integraseinhibitor Dolutegravir, der seit 2019 von der WHO für die Ersttherapie bei allen Menschen mit HIV empfohlen wird, und den CCR5-Blocker Maraviroc.

Zusätzlich erhielten er und vier andere Teilnehmer_innen dann noch Nicotinamid (Vitamin B3). Die Wirkung von Nicotinamid kennt man bezüglich HIV noch nicht so genau, man spekuliert aber darauf, dass es die mit HIV infizierten „latenten“, „ruhenden“ Zellen aus dem „Dornröschenschlaf“ weckt und zur Virusproduktion antreiben könnte. Dann wären die Zellen für das Immunsystem zu erkennen und könnten bekämpft werden.

Ob Nicotinamid tatsächlich so wirkt, weiß man aber nicht. Unklar ist auch, ob und welchen Anteil am Erfolg die Therapieintensivierung hat.

Nach der Zeit der intensivierten Therapie kehrten die Patient_innen wieder zu ihrer vorherigen Wirkstoffkombination zurück und setzten dann die Medikament ab – unter enger medizinischer Begleitung.

Welchen Erfolg hatte die kleine Studie?

Beim Mann aus São Paulo hat der Ansatz bislang funktioniert – HIV ist bei ihm seit über einem Jahr nicht mehr im Blut nachweisbar.

Bei vier anderen Patienten kam das Virus jedoch wieder. Das Glas ist also nur zu einem Fünftel voll. Darauf kann aber mit weiterer Forschung aufgebaut werden.

Wichtig: Es ist eine Remission – und noch keine Heilung. Zwar nimmt der Mann seit über einem Jahr keine HIV-Medikamente mehr ein, und trotzdem kann man kein Virus mehr nachweisen. Möglicherweise aber wacht aber ja eine latent infizierte Zelle nach zwei oder drei Jahren doch noch auf? Es ist nicht klar, wie lange ohne Medikamente kein Virus mehr auffindbar sein soll, bevor man von Heilung spricht. Beim berühmten „Mississippi-Baby“ zum Beispiel fing die HIV-Vermehrung nach zwei Jahren wieder an.

Wichtige Tests sind – auch aufgrund von COVID-19 in Brasilien – noch nicht gelaufen und müssen nachgeholt werden. Normalerweise untersucht man – indem man punktiert – auch Zellen aus Lymphknoten, Nervengewebe und Darmschleimhaut. Es soll weitestgehend sichergestellt werden, dass auch in Geweben, in denen HIV sich normalerweise „versteckt“, nichts mehr auffindbar ist. 

Fazit

Der Fall ist interessant, weil sich in der Heilungsforschung mit solch einem Verfahren eine Tür für alle HIV-Positiven öffnen würde.

Allerdings gibt es noch eine ganze Reihe von Einschränkungen, die dazu führen, dass die Tür nur einen Spalt weit auf ist.

Mögliche, noch zu klärende Fragen wären, ob der Mann aus São Paulo tatsächlich seine ART-Medikamente abgesetzt hat und wie viel Zeit nach seiner Infektion ursprünglich vergangen war, bis er eine antiretrovirale Therapie begann.

Es muss also noch weitere Forschung folgen – aus diesen einzelnen Fall können keine Maßnahmen oder Empfehlungen abgeleitet werden.

Mehr zu dieser Nachricht:

• aidsmap.com/news/jul-2020/brazilian-man-long-term-hiv-remission-without-stem-cell-transplant
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In der Coronavirus-Krise gibt es viele falsche Warnungen und Meldungen zu Arzneimitteln. Die Deutsche Aidshilfe klärt zu Coronavirus und Ibuprofen sowie HIV-Medikamenten auf und rät: Medikamente nicht auf eigene Faust absetzen oder wechseln.

Mitte März 2020 gab es Verwirrung um Meldungen, Ibuprofen könnte den Verlauf von COVID-19 verschlechtern. Und schon seit längerer Zeit wird gemeldet, bestimmte HIV-Medikamente wie etwa das (kaum noch eingesetzte) Kaletra (eine Kombination aus Ritonavir und Lopinavir) oder Darunavir könnten möglicherweise bei der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Krankheit helfen.

Keine vorschnellen Aktionen!

Armin Schafberger, Medizinreferent der Deutschen Aidshilfe, sagt: „Nichts von den Meldungen zu HIV-Medikamenten oder Ibuprofen und Coranavirus ist bewiesen.“ Schafberger rät: „Keine vorschnellen Aktionen! Änderungen der Therapie können für Patient_innen gefährlich sein. Ruhig bleiben und weitermachen wie bisher ist das Gebot der Stunde – und Abstand halten.“

Ausführliche Informationen dazu bietet Armin Schafberger im Folgenden:

Coronavirus und Ibuprofen: Bislang keine Belege für negative Auswirkungen von Ibuprofen auf COVID-19

Die Meldung, laut Universitätsklinik Wien könne Ibuprofen den Verlauf von COVID-19 verschlechtern, wurde per WhatsApp-Sprachnachricht zehntausendfach verbreitet. Auch wenn die Medizinische Universität Wien schnell ein Dementi veröffentlichte, führte die Meldung zu großer Verunsicherung. Ibuprofen wird von vielen als Schmerzmittel, Entzündungshemmer und Fiebersenker genutzt, es ist ohne Rezept erhältlich.

Und dann wurde die Warnung sogar von den französischen Gesundheitsbehörden und einem Sprecher der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ausgesprochen.

Mit der Warnung vor Ibuprofen bei COVID-19 waren die Behörden sehr weit gegangen – auf äußerst dünner Grundlage

Grundlage war wohl ein recht vager, methodisch auf dünnem Eis stehender und spekulativer Artikel in der Fachzeitschrift Lancet Respiratory Medicine. Darin wurde die VERMUTUNG geäußert, Ibuprofen KÖNNTE als entzündungshemmende Substanz die COVID-19-Erkrankung begünstigen. MÖGLICHERWEISE, hieß es im Artikel, würden die sogenannten ACE2-Rezeptoren der Lungenzellen so verändert, dass das Coronavirus leichter eindringen könne.

Außerdem könne Ibuprofen möglicherweise einen schweren Verlauf „maskieren“. Patient_innen und die behandelnden Ärzt_innen könnten sich dann in falscher Sicherheit wiegen. Und nicht zuletzt seien Nebenwirkungen wie die Störung der Blutgerinnung bei intensivmedizinischen Patient_innen problematisch.

Mit der Warnung waren die französischen Gesundheitsbehörden und die WHO sehr weit gegangen. Die WHO hatte sogar dazu geraten, Paracetamol anstelle von Ibuprofen zu nehmen. Dabei hat auch Paracetamol Nebenwirkungen – es kann zum Beispiel die Leber schädigen und zu schädlichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen.

Nicht eigenmächtig Medikamente wechseln oder absetzen!

Nicht wenige Personen haben von ihren Ärzt_innen aufgrund der leberschädlichen Nebenwirkungen von Paracetamol Ibuprofen verordnet bekommen. Wenn nun alle aufgrund einer unbelegten Warnung zu Paracetamol wechseln, kann dies zu Problemen für Patient_innen und das Gesundheitssystem führen – einmal abgesehen davon, dass es sogar zu „Hamsterkäufen“ von Paracetamol gekommen ist.

Bei der durch COVID-19 angespannten Situation im Gesundheitswesen ist es aber grundsätzlich nicht ratsam, wenn chronisch Kranke eigenmächtig aufgrund von voreiligen Empfehlungen die Therapien wechseln. Das kann zu gesundheitlichen Verschlechterungen führen – und das ist das Letzte, was chronisch kranke Menschen und das Gesundheitssystem in dieser Situation brauchen können.

Am 18. März schaltete sich die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) ein und stellte klar: Es gibt zurzeit KEINE belegten Hinweise, dass Ibuprofen die Erkrankung COVID-19 in irgendeiner Weise negativ beeinflusst. Und die WHO hat ihre Warnung am 19. März wieder zurückgenommen.

Die EMA prüft alle neuen Erkenntnisse immer wieder und passt ihre Bewertung der Lage kontinuierlich an. Patient_innen sollten nicht von bewährten Medikamenten auf neue umsteigen – jedenfalls nicht ohne Grund und nicht ohne ärztlichen Rat. Keep calm and carry on…. Bei einer neuen Bewertung berichtet und informiert auch die Deutsche Aidshilfe.

Coronavirus und HIV-Medikamente: Bislang keine Belege für positive Auswirkungen von Kaletra oder Darunavir auf COVID-19

Die Frage, ob vielleicht HIV-Medikamente auch gegen COVID-19 wirksam sein könnten, wird derzeit wissenschaftlich untersucht.

Im Fokus steht hier Kaletra (Lopinavir/Ritonavir), weil es einzelne Fallberichte gab und weil man schon 2004 versuchsweise Kaletra gegen das SARS-Virus eingesetzt hat.

Bei HIV-Medikamenten gegen SARS-CoV-2 ist Skepsis angesagt: Protease ist nicht gleich Protease

Hintergrund der Versuche ist, dass das neue Coronavirus SARS-CoV-2 wie auch andere Coronaviren zur Vermehrung ein Enzym brauchen, eine bestimmte Protease (TMPRSS2). Bei HIV ist das ähnlich: HIV braucht zur Vermehrung das Enzym HIV-Protease, die aber nicht mit der Coronavirus-Protease identisch ist. Kaletra ist ein Medikament, dass diese HIV-Protease blockiert.

Allerdings ist Skepsis angesagt: Bei Laborversuchen mit dem ebenfalls verwandten MERS-Virus zeigte sich keine große Wirksamkeit der HIV-Medikamente gegen die Virusvermehrung. Die Hoffnung auf eine Wirkung von Kaletra auch gegen SARS-CoV-2 stand also von Beginn an auf dünnem Eis.

Trotzdem gingen im März 2020 Empfehlungen italienischer Infektiolog_innen zur Behandlung von COVID-19-Patient_innen durch das Netz. Sie sehen vor, bei milden Verläufen bei Patient_innen über 70 Jahren und/oder bei Vorerkrankungen Kaletra – oder als Ersatz den HIV-Proteasehemmer Darunavir – und das als Malariamittel bekannte Chloroquin einzusetzen.

Die italienischen Ärzt_innen sagen in dem Dokument aber selbst, dass die Datenlage dünn ist und sich nur auf wenige anekdotische Fallberichte stützt.

In verzweifelter Lage klammert man sich an jeden Strohhalm

Außerdem muss man wissen, wie verzweifelt die Lage in vielen italienischen Krankenhäusern ist: Nicht alle Patient_innen, die beatmet werden müssen, können beatmet werden. Es sind schlichtweg zu viele für die begrenzten Beatmungsplätze.

Die Ärzt_innen versuchen daher alles, um eine Beatmung zu vermeiden. Und da man noch kein einziges wirksames Medikament kennt, nimmt man jeden Strohhalm.

Für die bereits beatmeten Patienten empfehlen die italienischen Infektiolog_innen dann nicht mehr Kaletra, sondern Remdesivir. Das ist ein noch nicht zugelassenes Medikament, das eigentlich gegen Ebola entwickelt wurde und auch gegen das „alte“ SARS-1 wirkt – sowie möglicherweise auch gegen SARS-CoV-2.

Hier liegt derzeit die große Hoffnung der Ärzt_innen. Remdesivir wird in zahlreichen Studien erprobt und Ergebnisse liegen hoffentlich bald vor. Aber Remdesivir ist anders als Kaletra noch kein zugelassenes Medikament und somit nicht in der Krankenhausapotheke erhältlich, sondern nur über ein Spezialprogramm über die Herstellerfirma.

Die ersten Ergebnisse zu Kaletra bei COVID-19 sind ernüchternd

In Deutschland funktionieren die Intensivstationen noch. Alle, die beatmet werden müssen, können beatmet werden. Wir sind – noch – nicht in der verzweifelten Situation, in der man Medikamente ohne einigermaßen sicheren Wirksamkeitsnachweis einsetzen muss. Schließlich hat jedes Medikament auch Nebenwirkungen, und vielleicht fügt man den Personen Schaden zu.

Wir können und sollten also die Studienergebnisse abwarten. Und die ersten Ergebnisse sind ernüchternd: In einer kleineren Studien aus China mit ungefähr 200 Patient_innen mit schwerem Verlauf zeigte sich kein Nutzen von Kaletra.

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Coronavirus und HIV – Fragen und Antworten

Coronavirus und Sex: Fragen und Antworten

Weltweit steigen die Zahlen bei sexuell übertragbaren Infektionen. Zugleich scheint bei den Tests auf Geschlechtskrankheiten die Frage zu sein: Darf’s ein bisschen mehr und öfter sein? Gesund ist das nicht, sagt Armin Schafberger, Medizinreferent der Deutschen Aidshilfe.

Richtig ist: Mit einem HIV-Test sollte man nicht zu lange warten. Denn die HIV-Infektion kann jahrelang symptomlos verlaufen.

Wenn Symptome sich bemerkbar machen, ist das Immunsystem schon stark geschädigt, und es können lebensbedrohliche Krankheiten auftreten.

Je mehr man testet, desto mehr findet man

Deshalb gilt, dass man sich regelmäßig auf HIV testen lassen sollte, wenn die Möglichkeit einer Ansteckung besteht – einmal im Jahr reicht aus, um Schlimmes zu verhindern.

Bei Syphilis liegt die Sache ähnlich.

Häufigere Tests durch die HIV-PrEP

Mit der Einführung der medikamentösen HIV-Prophylaxe PrEP wurde zur Kontrolle die vierteljährliche Testung auf HIV eingeführt.

Hier geht es darum, eine HIV-Infektion so früh wie möglich zu erkennen, falls sich User_innen trotz PrEP infiziert haben sollten – man will dann eine Resistenzbildung durch eine unzureichende „Therapie“ mit den beiden PrEP-Wirkstoffen verhindern.

Und weil man dann gerade dabei ist – und Menschen „mit substanziellem HIV-Risiko“, so die Zielgruppe der PrEP, allen Daten zufolge auch ein erhöhtes Risiko für andere Geschlechtskrankheiten haben –, empfiehlt man, regelmäßig auf andere Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Chlamydien, Gonorrhö) mitzutesten.

Ob die vierteljährliche Testung die Zahl der Infektionen langfristig reduzieren kann, ist noch nicht ausgemacht. Kurzfristig sieht es eher so aus, dass die Geschlechtskrankheiten nicht sinken oder sogar steigen.

Immer mehr diagnostizierbare Erreger

Früher war weniger Lametta…

Neue diagnostische Verfahren ermöglichen es, mit einem Schleimhautabstrich gleich auf 10 oder sogar 26 Geschlechtskrankheiten zu testen.

Neben Chlamydien und Gonokokken bieten die Labore nun auch den simultanen Check auf Mykoplasmen (M. genitalium und M. hominis), Ureaplasmen, Herpes simplex 1 und 2, Trichomonaden und andere Erreger von Geschlechtskrankheiten an.

Aber wozu ist das gut? Selbst die meisten Ärzt_innen kennen nicht so viele Geschlechtskrankheiten.

Je häufiger man testet, desto häufiger werden auch falsch positive Tests und unnötige Behandlungen

Das Problem: Je mehr man testet, desto mehr findet man.

Wenn man zusätzlich zu Gonokokken und Chlamydien auch auf Mykoplasmen testet, wird man bei über 20 Prozent der sexuell aktiven Menschen auch fündig. Nimmt man weitere Erreger dazu, lässt sich die „Trefferquote” noch deutlich erhöhen.

Und wenn man all diese Befunde mit Antibiotika behandelt, steigert man den Verbrauch immens – mit zweifelhaftem Nutzen.

Immer empfindlichere Tests

Für Abstrichuntersuchungen auf Gonokokken, Chlamydien, Mykoplasmen und andere Erreger werden Nukleinsäuretests eingesetzt. Diese sind so empfindlich, dass sie auch bei bedeutungslos wenigen Erregern oder sogar schon abgestorbenen Erregern anschlagen.

Es gibt bei der Methode also immer auch falsch positive Tests.

Und je häufiger man testet, desto häufiger sind falsch positive Tests und unnötige Behandlungen mit Antibiotika.

(Dies gilt nicht für die Bluttests auf HIV und Syphilis.)

Immer alle Abstrichorte?

Früher waren Geschlechtskrankheiten noch Geschlechtskrankheiten – und wurden nur „dort“ gesucht, also an den Geschlechtsorganen.

Wir wissen aber, dass Erreger sich auch im Rachen und im Enddarm finden. Dort sind sie zwar in weit über 90 Prozent der Fälle symptomlos und verschwinden von selbst wieder, doch suchen wir sie im Enddarm aber aus gutem Grund: Eine rektale Entzündung durch eine bakterielle Geschlechtskrankheit kann das Risiko für eine HIV-Übertragung erhöhen.

Gonokokken können bereits durch intensive Zungenküsse übertragen werden. Soll man sich jetzt nach dem Küssen testen lassen?

Im Rachen dagegen wird nur deshalb nach Erregern gesucht, damit sie nicht vom Rachen auf andere übertragen werden. Den Schaden (durch das Antibiotikum) hat also die getestete Person, den Nutzen haben die Sexualpartner_innen.

Neuere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Gonokokken im Rachen bereits durch intensive Zungenküsse übertragen werden können. Aber was ist die Konsequenz – soll man sich nach dem Küssen testen lassen? Oder aufs Küssen verzichten?

Darf es ein bisschen mehr sein? Wozu?

Immer mehr, immer häufiger, immer empfindlicher, immer alles?

Was ist das Ziel? Geht es darum, das Auftreten von Geschlechtskrankheiten in bestimmten Gruppen zu verringern – oder geht es darum, Schaden von dem_der Einzelnen abzuwenden?

Das gilt es abzuwägen.

Denn der Einsatz von Antibiotika hat Folgen, für die Einzelnen wie für die Allgemeinheit.

Für die Einzelnen: Während die Behandlung von Chlamydien mit dem relativ nebenwirkungsarmen Doxycyclin möglich ist, muss man die Behandlung von Mykoplasmen aufgrund von Resistenzen oft Moxifloxycin einsetzen – ein Antibiotikum, bei dem schwere und zum Teil lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten können.

Je mehr Antibiotika, desto mehr Resistenzen

Dabei sind Mykoplasmeninfektionen in den allermeisten Fällen symptomlos und heilen von selbst aus. Mit einer Therapie kann man also einen gesunden Menschen krank machen.

Und auch für die Allgemeinheit hat der Einsatz von Antibiotika Folgen.

Als Grundregel gilt: je mehr Antibiotika, desto mehr Resistenzen. Weltweit gilt es daher, den Einsatz von Antibiotika zu beschränken. Mit einer exzessiven Teststrategie allerdings erreichen wir genau das Gegenteil: der Einsatz von Antibiotika steigt.

Tests auf Geschlechtskrankheiten: Allzu viel ist ungesund

Geschlechtskrankheit ist nicht gleich Geschlechtskrankheit.

Es ist unzweifelhaft sinnvoll, HIV- und Syphilis-Infektionen zu verhindern oder möglichst frühzeitig zu erkennen, denn die Schäden durch unerkannte Infektionen sind groß.

Bei den Abstrich-Untersuchungen dagegen ist das letzte Wort noch nicht gesprochen.

Allzu viel ist ungesund. Mehr Tests und häufigere Tests verursachen mehr Antibiotikaeinsatz bei klinisch Gesunden und mehr Resistenzen. Das ist schädlich für die Gesundheit der_des Einzelnen und auch für die Allgemeinheit.

Ende 2018 sorgte eine Meldung über einen wissenschaftlichen Tabubruch für Aufsehen: Ein chinesischer Forscher behauptet, das Erbgut von Zwillingen verändert zu haben, um sie gegen HIV immun zu machen. Nun zeigt sich: Die Babys ohne CCR5-Rezeptor haben gesundheitliche Nachteile und eine kürzere Lebenserwartung.

Damit HIV an menschliche Zellen andocken und in sie eindringen kann, nutzt das Virus bestimmte Strukturen der Zielzelle als „Schlösser“. Man nennt sie Rezeptoren.

Eiweiße der HIV-Hülle passen dazu wie Schlüssel.

Neben dem CD4-Rezeptor braucht HIV zum Andocken und Eindringen auch einen zweiten Rezeptor, meistens den Korezeptor CCR5.

Aber nicht alle Menschen haben den CCR5-Rezeptor. So bildet etwa ein Prozent der europäischen Bevölkerung aufgrund einer „homozygoten“ Genmutation (CCR5-Delta-32) den Rezeptor nicht aus.

„Homozygot“ heißt: Sie haben die Genanlage von beiden Elternteilen geerbt und sind praktisch immun gegenüber HIV.

Ein fehlender CCR5-Rezeptor schützt weitgehend vor HIV

Bei zehn bis zwölf Prozent der europäischen Bevölkerung liegt nur ein einzelnes defektes Gen für CCR5 vor, das andere hat keine Veränderung.

Diese Menschen zeigen, wenn sie mit HIV infiziert sind, in der Regel einen günstigeren Krankheitsverlauf.

So weit, so gut.

Der Gendefekt ist also günstig gegenüber HIV (übrigens auch günstig gegenüber den Pocken – die ja dank Impfung ausgerottet sind).

Der Rezeptor ist daher zu einem Ziel der HIV-Forschung geworden:

• Es gibt ein HIV-Medikament, das den Rezeptor blockiert (CCR5-Hemmer).
• Die Blockade des Rezeptors wird auch für die Prävention erforscht, also als Mittel zum Schutz vor einer Infektion.
• Der bislang einzige sicher von der HIV-Infektion geheilte Mensch, Timothy R. Brown, hat eine Stammzelltransplantation von einem Spender erhalten, der beide CCR5-Gendefekte hatte. Auch beim Londoner Patienten, über dessen mögliche HIV-Heilung im Frühjahr 2019 berichtet wurde, gab es eine solche Transplantation. Bei weiteren HIV-Patient_innen, die eine Stammzelltransplantation brauchen, wird dieser Weg systematisch verfolgt.
• In der Forschung zur HIV-Heilung werden Gentherapien erprobt, die zu einer Veränderung des CCR5-Gens führen – hin zu einem Verlust (Deletion) des Rezeptors. Diese Forschung wird bereits an Menschen erprobt.
• Aus China wird berichtet, dass eine Forschungsgruppe diese Art der Genmutation bereits bei befruchteten Eizellen mit Hilfe der sogenannten CRISPR-Cas9-Technologie durchgeführt hat. Die weiblichen Zwillinge Nana und Lulu bilden aufgrund der Genmutation keine CCR5-Korezeptoren aus. Der Genetiker HeJiankui bezeichnet dies als Erfolg, die Zwillinge seien immun gegenüber HIV. Die Fachwelt hält dies aus ethischen Gründen und angesichts unklarer Risiken jedoch überwiegend für inakzeptabel.

Alles hat seinen Preis

Der Verlust des CCR5-Rezeptors mag gut gegen HIV und die Pocken sein.

Aber für irgendetwas ist der Rezeptor ja gut, sonst hätte die Evolution nicht die Mehrheit der Menschen damit ausgestattet.

Und tatsächlich: Seit 2011 weiß man, dass bei Personen ohne CCR5-Rezeptor die West-Nil-Virusinfektion schwerer verläuft.

Jetzt hat eine Forschungsgruppe auf der Basis von Daten aus Großbritannien zudem festgestellt, dass Personen ohne den Rezeptor eine etwas höhere Sterblichkeit aufweisen.

In Zahlen: Sie erreichen mit einer etwa um 20 Prozent geringeren Wahrscheinlichkeit das Alter von 76 Jahren.

Die geringere Lebenserwartung betrifft nur diejenigen, die homozygot sind, bei denen also beide Gene die Mutation ausweisen.

Diejenigen, die nur mit einem mutierten Gen ausgestattet sind, haben die gleiche Lebenserwartung wie diejenigen ohne Genmutation.

Menschen ohne CCR5-Rezeptor sind außerdem nicht nur anfälliger gegen das West-Nil-Virus (das in Mittel- und Nordeuropa eher selten vorkommt), sondern auch gegen die Virusgrippe und andere Infektionskrankheiten.

Die Folgen sind noch nicht klar

Was heißt das nun? Die HIV-Infektion ist – rechtzeitig diagnostiziert – heute gut behandelbar.

Soll man den Weg zur Heilung über die Ausschaltung des CCR5-Rezeptors weiter beschreiten?

Soll man weiterhin für HIV-Positive, die zum Beispiel aufgrund einer Leukämie eine Stammzelltransplantation benötigen, Spender_innen mit CCR5-Deletion suchen?

Die Fragen sind offen.

Keine Option dagegen ist die kürzlich in China durchgeführte Genmanipulation bei Embryonen.

(Armin Schafberger/hs)

Quellen/weitere Informationen

Wie X, Nielsen R.: CCR5-delta32 ist deleterious in the homozygous state in humans. Natur Medicine. 2019. https://doi.org/10.1038/s41591-019-0459-6

Lim JK, Murphy PM.: Chemokine Control of West Nile Virus Infection. NIH, Exp Cell Res. 2011 March 10; 317(5): 569–574. https://doi.org/10.1016/j.yexcr.2011.01.009

Auf der Welt-Aids-Konferenz wird auch über die HIV-Heilung diskutiert. Zwar gibt es schon mehrere interessante Forschungsansätze, doch werden noch einige Jahre ins Land gehen, bis sich Erfolge zeigen.

Wenn es um das Thema Heilung geht, gibt es viele Fragen zu klären. Einige davon kamen auch auf einer der Vorkonferenzen der derzeit in Durban (Südafrika) stattfindenden Welt-Aids-Konferenz zur Sprache.

Kann man das HI-Virus mittels Gentherapie aus dem Körper verbannen?, gehört zum Beispiel zu den Fragen, die sich HIV-Forscher_innen stellen. Klar ist: So eine Gentherapie birgt für die Proband_innen erhebliche Risiken – ein erhöhtes Krebsrisiko zum Beispiel. Zudem wäre sie gerade für jene Länder viel zu teuer, in denen die meisten HIV-Positiven leben.

Offene Fragen

Eine weitere Frage zum Thema Heilung ist auch diese:

Kann man das Virus aus den „Schläferzellen“, in denen es Jahre und Jahrzehnte „schlummert“ und der heutigen antiretroviralen Therapie entgeht, wie aus einem Dornröschenschlaf „wachküssen“ und die aufgeweckte infizierte Zelle anschließend abtöten?

Die Antwort: Der „Kuss“, also die Aktivierung des Virus,  gelingt einigermaßen. An den weiteren Schritten zur Elimination der Zellen muss wahrscheinlich noch viele Jahre geforscht werden. Zudem könnte es sein, dass mit dem „Kuss“ nicht nur die „schlafenden“ HIV-infizierten Zellen geweckt werden, sondern auch Krebszellen. Risiken gibt es also an allen Ecken und Enden. Und wer will schon eine Heilung auf solche Kosten, wenn man mit der HIV-Therapie in den meisten Fällen gut leben kann.

Die Messlatte für Heilungsansätze liegt also sehr hoch, sagte Steven Deeks, einer der führenden HIV-Forscher der Universität von San Francisco, auf der Vorkonferenz in Durban. Da fällt der Blick auf einen möglichen Weg, der zumindest in den ersten Jahren völlig ohne besondere Risiken auskommt und den man sowieso gehen muss: indem man sofort nach der Infektion mit der Therapie beginnt.

Mit dieser Etappe auf dem Weg zur Heilung kann man erst mal starten. Was danach kommt, weiß man noch nicht so genau. Da die erste Strecke aber über viele Jahre zurückgelegt werden muss, hat man noch etliche Konferenzen lang Zeit, um sich über den Rest des Weges Gedanken zu machen.

Sofort heißt sofort

Nun erst einmal zu Etappe Eins: Am Mississippi-Baby und an einigen Erwachsenen war zu beobachten, dass eine sofortige Therapie, die dann mehrere Jahre eingenommen wird, dazu führt, dass auch nach Absetzen der Medikamente das Virus lange Zeit entweder nicht mehr nachgewiesen werden kann oder vom Immunsystem auch ohne Medikamente gut kontrolliert wird. Das klappt nur bei einem Teil der Patient_innen, aber um weiterzuforschen, reichen die bisherigen Ergebnisse aus.

Das Problem ist folgendes: Wir sprechen hier nicht davon, nach einem positiven HIV-Antikörpertest und anschließender kurzer Überlegung sofort mit der Therapie zu beginnen. Wir sprechen davon, dass die HIV-Infektion wenige Tage, nachdem sie erfolgt ist, diagnostiziert werden muss – zu einem Zeitpunkt also, an dem der gängige HIV-Test noch gar nicht reagiert (das ist erst frühestens sechs Wochen nach der Infektion der Fall). Das Zeitfenster für die Diagnose ist demnach sehr klein und erstreckt sich gerade einmal auf die ersten zwei bis maximal drei Wochen nach der Infektion, das sogenannte Stadium Fiebig I. Eine HIV-Diagnose funktioniert hier nur über einen Nachweis der Erbsubstanz des Virus – also durch einen Nukleinsäuretest. Und dann muss ohne Verzögerung mit der Therapie begonnen werden: noch am gleichen Tag. Dieser Heilungsansatz ist nichts für Zögerliche.

Jetzt kommen Babys ins Spiel. Wenn HIV-positive Schwangere eine antiretrovirale Therapie erhalten, kann mit über 99-prozentiger Sicherheit eine HIV-Übertragung auf das Kind verhindert werden. Leider infizieren sich weltweit jährlich noch 150.000 Babys mit HIV, davon mehr als zwei Drittel unter der Geburt und der Rest beim Stillen.

Neugeborene werden gleich nach der Geburt getestet

Bei den Neugeborenen weiß man noch am Tag der Geburt oder wenige Tage danach, ob sie infiziert wurden. Für einen sehr frühen Beginn der Therapie ist das eine ideale Ausgangslage. Bei Säuglingen werden nach Möglichkeit ohnehin Nukleinsäuretests durchgeführt, und wenn sie infiziert sind, sollte man möglichst früh behandeln. Man bemüht sich also, die Behandlung nicht erst in den ersten Wochen oder Monaten zu beginnen, sondern bereits innerhalb der ersten Tage.

Doch kann man einen so frühen Therapiestart auch bei Erwachsenen umsetzen? Nur bei wenigen ist das bisher gelungen. Diese waren in der akuten Phase der HIV-Infektion so krank, dass man die entsprechenden Tests durchführte und sofort mit der Therapie loslegte. Diese wenigen Erwachsenen werden als die sogenannte Visconti-Kohorte derzeit noch weiter untersucht.

Thumbi Ndung’u, Wissenschaftler an der Universität KwaZulu-Natal in Südafrika, stellte auf der Konferenz einen neuen Ansatz vor. In der sogenannten FRESH-Studie (Females Rising Through Education, Support and Health) werden HIV-negative junge Frauen im Alter von 18–23 Jahren medizinisch beobachtet und begleitet. Diese Frauen der Provinz KwaZulu Natal gehören weltweit zu den Gruppen mit dem höchsten HIV-Risiko. Die jährliche Neuinfektionsrate beträgt bei ihnen 8,5 %, das heißt,  in jedem Jahr infiziert sich eine von 12 Frauen (beziehungsweise 8–9 Frauen von 100) mit HIV.

Zwei HIV-Tests pro Woche bei Frauen der Provinz KwaZulu-Natal

Die Frauen werden nun – und das ist kein Tippfehler – ein Jahr lang zweimal pro Woche auf HIV getestet. Dafür muss das Blut nicht aus der Vene abgenommen werden, ein Blutstropfen auf Filterpapier reicht aus für den Nukleinsäuretest. Bei positivem Ergebnis wird sofort mit der Therapie begonnen. In der weiteren Diagnostik erfolgt auch eine Lymphknotenentnahmen, um die Verbreitung von HIV im Körper innerhalb der ersten Tage und im Verlauf der Therapie nachvollziehen zu können. Die Frauen sollen dann die nächsten Jahre HIV-Medikamente einnehmen.

Aber was passiert nach mehreren Jahren Therapie? Noch fehlt Etappe Zwei auf diesem Weg zur Heilung: nämlich  eine Methode, um den letzten noch infizierten Zellen den Garaus zu machen. Man hofft dabei auf die Weiterentwicklung der Immuntherapien. In den letzten Jahren ist es gelungen, Antikörper zu produzieren, die HIV wirksamer als die von den meisten Patient_innen gebildeten Antikörper attackieren können. Und man hofft, dass später auch Impfungen entwickelt werden, damit das Immunsystem lernt, solche Antikörper zu produzieren. Kinder wären für solche Impfungen die idealen Kandidat_innen, denn deren Immunsystem ist sowieso noch im Lernstadium.

Auch nach Jahren der Therapie kehrt HIV zurück

Und wann ist der beste Zeitpunkt, um den zweiten Teil der Wegstrecke zu gehen? Wir wissen es nicht. Bisher gibt es noch nicht genügend sensible Messmethoden, um sicher sagen zu können, wie groß die Zahl der infizierten Zellen im Körper ist – wie nahe man also an einer Heilung ist. Ohne eine weitere Maßnahme scheint HIV auch nach Jahren der Therapie wiederzukommen – selbst wenn vorher kein Virus mehr nachweisbar war.

Was macht man, wenn man in einigen Jahren mit der Immuntherapie doch nicht weitergekommen ist? Die antiretrovirale Therapie versuchsweise stoppen und beobachten, was passiert? Beim „Mississippi-Baby“ konnte zwei Jahre lang nach Abbruch der Therapie kein Virus mehr nachgewiesen werden. Doch dann „erwachte“ eine ruhende infizierte Zelle und verursachte eine akute HIV-Infektion. Das Kind muss nun lebenslang HIV-Medikamente einnehmen.

Viele Fragen sind also noch nicht geklärt. Aber für die Strategie der sehr frühen Therapie ist das auch egal. Denn eine frühe Therapie ist ohnehin besser, als zu warten. Man gewinnt also Zeit und „friert“ die Situation ein: So werden nur wenige Zellen infiziert und gehen in den „Schläferstatus“ über, in dem sie viele Jahre verharren können. Es ist also eine günstige Ausgangsposition für einen weiteren möglichen Heilungsweg, der dann in vielen Jahren begangen werden könnte. Bis dahin werden wir noch viele Konferenzen besuchen.

Man hatte es als das Highlight der CROI in Boston angekündigt: Vaginalringe mit einem HIV-Medikament könnten Frauen vor HIV schützen. Die Ergebnisse zweier Studien mit über 4.000 Frauen im südlichen Afrika überzeugen aber noch nicht.

Vaginalringe werden seit einem Jahrzehnt zur Empfängnisverhütung eingesetzt. Bei dieser Methode werden über drei Wochen kontinuierlich Hormone aus dem flexiblen Silikonring abgegeben. Er hat einen Durchmesser von etwa 5 cm und kann von der Frau selbst in das hintere Scheidengewölbe eingelegt und wieder entfernt werden.

Nun werden die Ringe auch für die HIV-Prävention intensiv beforscht. Sie geben keine Hormone, sondern das HIV-Medikament Dapivirin (aus der Klasse der NNRTI) kontinuierlich ab. Dapivirin wirkt nicht im ganzen Körper, sondern nur in den Zellen der Scheide und des Gebärmutterhalses. Dringt HIV in eine solche Zelle ein, kann sich das Virus nicht vermehren. Die Infektion ist dann bereits zu Beginn gestoppt. Damit handelt sich um eine lokale Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP).

Lokale PrEP mit Dapivirin

Auf der Retroviruskonferenz (CROI) in Boston wurden die Ergebnisse der ASPIRE- und der Ring-Studie vorgestellt. In beiden Studien wurden die Frauen nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen geteilt: Die eine bekam den Medikamentenring, die andere einen Placebo-Ring. Beide Gruppen wurden außerdem monatlich beraten, getestet und mit Kondomen versorgt sowie bei sexuell übertragbaren Infektionen behandelt.

In der ASPIRE-Studie haben sich über einen Zeitraum von durchschnittlich 18 Monaten 97 Frauen infiziert, in der Ring-Gruppe 71. Daraus errechnet sich eine Reduktion des Infektionsrisikos (= Schutzeffekt) von 27 Prozent. Das ist nicht viel.

Laut Jared Baeten, Leiter der ASPIRE-Studie, seien die Ergebnisse in zwei der 15 Studienzentren besonders schlecht ausgefallen und damit aus dem Rahmen gefallen. Rechnet man diese beiden Zentren heraus, ergeben sich 37 Prozent Risikoreduktion. Das ist eine Größenordnung, die in der Prävention bereits bedeutsam ist. Aber streng genommen hat man sich dieses Ergebnis schöngerechnet. Bei über 22-jährigen Frauen, so Baeten, betrage der Schutzeffekt sogar 57 Prozent und bei über 25-Jährigen 61 Prozent.

Im Grunde ein schöngerechnetes Ergebnis

Bei jungen Frauen klappt es mit dem Vaginalring nicht so gut. Dabei war hier ja die Ursprungsidee, besonders die Jugendlichen zu schützen. In einigen Regionen des südlichen Afrikas infiziert sich bei den ganz Jungen eine von 10 mit HIV – innerhalb eines Jahres. Im Alter von 20 ist dann bereits knapp ein Drittel der jungen Frauen infiziert. Wichtig ist also, gerade den unter 20-Jährigen eine sichere Methode der HIV-Prävention zu bieten. Aber die jungen Frauen, so Jared Baeten, hätten den Ring am wenigsten angewendet.

Mit der Adhärenz oder „Therapietreue“ war das auch bei den Studien zur Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) so eine Sache, denn die Truvada-Tabletten wurden oft nicht eingenommen. Beim Vaginalring ist die mangelnde Therapietreue aber weniger gut nachvollziehbar, weil die Frauen ihn monatlich im Studienzentrum eingesetzt bekamen. Nicht wenige scheinen ihn also immer wieder entfernt zu haben. Eigentlich könnten die Frauen den Vaginalring problemlos selbst einlegen (und entfernen), wie das ja auch bei den Ringen zur Schwangerschaftsverhütung üblich ist. In den Studien wollte man das Einlegen aber sichergestellt wissen.

Die Ring-Studie hatte mit ähnlichen Problemen zu kämpfen. Insgesamt errechnet sich hier eine Risikoreduktion von 31 Prozent – das ist nicht viel, aber für ein erstes Testprodukt auch nicht schlecht. Auch hier klappt es bei den etwas älteren Frauen besser: Die über 21-Jährigen erreichen eine Risikoreduktion von 37 Prozent, die 18–21-Jährigen aber nur von 15 Prozent.

Auf die Therapietreue kommt es an

„Je konsequenter der Ring getragen wird, desto höher ist der gemessene Schutzeffekt“, fasst Studienleiterin Annelene Nel zusammen. Sie ist insgesamt optimistisch. Schließlich sei die Therapietreue im Verlauf der Studie besser geworden.

Wie geht es weiter? Die ASPIRE- und die Ring-Studie werden jetzt „geöffnet“ weitergeführt. Die Teilnehmerinnen wissen dann, dass sie den Dapivirin-Ring erhalten, und man wird prüfen, ob in dieser veränderten Situation andere Ergebnisse erzielt werden.

Der Dapivirin-Ring ist das erste Produkt einer langen Reihe. Und erfahrungsgemäß ist der „Erstling“ meistens noch nicht der beste Artikel. Zahlreiche weitere Ringe mit anderen Medikamenten werden derzeit erforscht – allerdings in früheren Studienphasen. Bis es wieder Ergebnisse zum Schutzeffekt gibt, werden noch ein paar Jahre vergehen. Die gemeinnützige Organisation IPM (International Partnership for Microbicides), die die Rechte am Dapivirin-Ring hält, will das Produkt in einigen Ländern in Kürze zur Zulassung bringen.

Am Mittwoch den 24. Februar werden in Boston mehr Details aus den Studien berichtet.

Noch sind sie hierzulande nicht erhältlich, aber HIV-Heim- und Einsendetests könnten künftig auch in Deutschland zum Einsatz kommen. DAH-Medizinreferent Armin Schafberger stellt die beiden Testverfahren vor.

In diesem Frühjahr hat Großbritannien als erstes EU-Land einen HIV-Heimtest mit CE-Zeichen zugelassen. Damit ist der Weg auch für die Verfügbarkeit in Deutschland vorgezeichnet.

Erste Erfahrungen hat man in einigen Ländern ebenfalls schon mit HIV-Einsendetests gemacht: Bei diesen erfolgt die Probengewinnung (wie beim Heimtest) zu Hause – die Analyse mit konventionellen Testverfahren allerdings im Labor. Das Ergebnis wird den Anwendern per SMS, Telefon oder auf einer Webseite mitgeteilt. HIV-Heimtests hingegen werden ganz ohne ärztliches Zutun durchgeführt.

HIV-Heimtests

HIV-Heimtests werden in der Apotheke oder Drogerie gekauft und von den Klienten selbst angewendet und abgelesen (siehe unten, Tabelle 1). Im Internet gibt es seit Jahren nichtzertifizierte „Heimtests“ zu kaufen. Geprüfte und zugelassene Produkte hingegen sind rar.

In den USA wurde im Juli 2012 mit dem OraQuick® In-Home HIV Test der erste HIV-Test für den Hausgebrauch zugelassen. Seit Ende April dieses Jahres ist in Großbritannien ein Testset mit CE-Kennzeichnung der Firma BioSure für Laien in Apotheken erhältlich. In Frankreich soll nach Aussage der Ministerin Marisol Touraine noch in diesem Jahr ein Heimtest auf den Markt kommen.

Durchführung und Sicherheit von HIV-Heimtests

Der OraQuick-Heimtest der Firma OraSure entspricht dem in den USA und der EU für die Anwendung im Gesundheitswesen zugelassenen OraQuick ADVANCE® HIV-1/2-Antikörper-Schnelltest. Für die Anwendung durch Laien zu Hause ist allerdings eine ausführlichere Anleitung bzw. Erläuterung in der Packungsbeilage erforderlich – und damit eine separate Zulassung.

Der OraQuick-Test kann von Fachpersonal im Gesundheitswesen mit Mundflüssigkeit, mit Serum oder Kapillarblut (aus der Fingerbeere) durchgeführt werden. In der Anwendung als Heimtest wird in der Regel Mundflüssigkeit verwendet – was Auswirkungen auf die Sensitivität hat: Von Fachleuten angewendet erreicht der Test von OraSure mit Blut eine Sensitivität von 99,68 %, mit Mundflüssigkeit 98,3 % [1]. Deutlich geringer wird die Sensitivität, wenn die Tests von Laien durchgeführt werden – dann wird nur eine Sensitivität von 92,9 % erreicht [2].

Der Heimtest zeigt mit Mundflüssigkeit somit bei jeder 14. positiven Probe ein falsch negatives Ergebnis. Anwendungsfehler, aber auch Trinken, Essen oder Rauchen vor der Probengewinnung mindern die Sensitivität. Zudem scheint beim OraQuick-Test mit Mundflüssigkeit das diagnostische Fenster manches Mal extrem lang zu sein. In drei Studien zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) wurde dieser Test eingesetzt: 81 von 290 HIV-positiven Teilnehmern hatten im Verlauf der Studie mindestens ein falsch negatives Testergebnis. In einigen Fällen wurde ein diagnostisches Fenster von bis zu 547 Tagen errechnet [3].

Grundsätzlich erreichen Schnelltests mit Kapillarblut eine höhere Sensitivität (>99 %) als Schnelltests mit Mundflüssigkeit, allerdings musste man dafür bisher eine genau definierte Menge Kapillarblut gewinnen. Für Laien stellt das eine hohe Hürde dar. Bei dem in Großbritannien erhältlichen Heimtest mit CE-Zeichen soll das nun leichter sein: Ein Tropfen Blut reicht aus – vor allem aber wird das Blut vom Teströhrchen direkt aufgenommen, und der fehleranfällige Umweg über ein Kapillarröhrchen entfällt [4].

Rechtliche Situation

In Großbritannien ist der Verkauf von Heimtests schon seit April 2014 prinzipiell erlaubt, allerdings gab es bis April 2015 kein Produkt mit CE-Kennzeichnung.

In Deutschland ist der Vertrieb von HIV-Tests seit 2009 durch §11 (3a) Medizinproduktegesetz grundsätzlich eingeschränkt: Laien können keine HIV-Tests erwerben. Durch die Zulassung eines Heimtests mit CE-Kennzeichnung in Großbritannien ist zu erwarten, dass die EU-Kommission mit Blick auf den freien Warenverkehr in der EU eine Änderung des Medizinproduktegesetzes einfordern wird und HIV-Heimtests auch hier erhältlich sein werden [5].

Chancen und Risiken von HIV-Heimtests

Mit Heimtests sollen Personen erreicht werden, die einen Test im Gesundheitswesen meiden, weil sie fürchten, durch eine HIV-Infektion stigmatisiert zu werden. Zudem hofft man, dass Personen mit höherem Risiko mithilfe dieses Angebots häufiger einen HIV-Test machen. Der Beweis dafür ist bislang allerdings noch nicht erbracht. In den USA fand man ein Jahr nach Einführung in nur 24 % der Apotheken in Hochprävalenzregionen und 30 % der Apotheken in Niedrigprävalenzregionen Heimtests im Angebot. Die Testkits waren oft nur unter der Ladentheke erhältlich – die Angst vor Stigmatisierung setzt sich also bis in die Apotheken fort [6].

Der OraQuick-Test kostet in den USA etwa 40 Dollar, für den Heimtest in Frankreich ist ein Preis von 25 Euro geplant. Bei diesen Preisen ist fraglich, ob Personen, die bislang durch Testprojekte und das Gesundheitswesen nicht erreicht wurden, tatsächlich zum Test für den Hausgebrauch greifen. Da die Heimtests noch das Manko der geringeren Sensitivität haben – vor allem die Tests mit Mundflüssigkeit –, bekommt man als Heimtest-Nutzerin oder -Nutzer für viel Geld eine schlechtere Qualität als bei einem Labor-Test im Gesundheitswesen. Zudem findet keine Beratung statt, und es bleibt offen, ob und in welchem Umfang bei einem positiven Testergebnis der Zugang zur Therapie gelingt.

HIV-Einsendetests

Im Gegensatz zu den Heimtests erfolgt bei HIV-Einsendetests (Home-Collection-Tests) nur die Probengewinnung (Mundflüssigkeit oder Kapillarblut) durch den Anwender selbst. Das Probenröhrchen wird anschließend ins Labor geschickt und die Ergebnisbestimmung dort mit konventionellen Tests (z. B. ELISA) durchgeführt (Tabelle 1).

Home-Collection-Tests mit Dried Blood Spots (getrockneten Blutstropfen, d. Red.) haben sich schon in epidemiologischen Studien bewährt: Bei solchen Tests wird ein Tropfen Kapillarblut auf ein Filterpapier gegeben und ins Labor geschickt. Dort erfolgt die Untersuchung auf Antikörper oder Antigen bzw. Nukleinsäure mithilfe von konventionellen Tests. Im Hinblick auf Informationen stellen epidemiologische Studien jedoch in der Regel eine Einbahnstraße dar: der Proband erfährt die Diagnose nicht.

Bei Einsendetests zur Diagnostik wird das Ergebnis allerdings mitgeteilt. In den USA wurden diese bereits in den Neunzigerjahren angeboten, hatten sich dort aber aufgrund des komplizierten Registrierungsverfahrens nicht durchsetzen können [7]. In Europa hat man in Großbritannien und Belgien Erfahrungen mit Einsendetests gemacht, eine europaweite Studie ist in Planung.

Erste Erfahrungen in Europa

In Großbritannien hat der Terrence Higgins Trust von Januar bis November 2013 in einem Modellversuch HIV-Einsendetests angeboten. Knapp 10.000 Menschen forderten ein Testkit an, das per Post verschickt wurde. 64 % sendeten eine Probe ein, davon waren 73 % MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) und 4,4 % afrikanischer Herkunft. Ergebnis: 105 Proben wurden HIV-positiv getestet, das entspricht 1,7 % (MSM 1,8 %, Menschen afrikanischer Herkunft 3,6 %). Negative Testergebnisse wurden per SMS mitgeteilt, reaktive HIV-Tests per Telefonanruf. Somit war gewährleistet, dass eine Beratung und Weiterleitung zur Bestätigungsdiagnostik erfolgen kann.

Elf der 105 positiv Getesteten wussten bereits, dass sie HIV-positiv sind – sie nutzten das Angebot zur Bestätigung. Ein Drittel der Klienten hatte sich vorher noch nie testen lassen [8, 9]. Man hatte also mit der Methode „Neukunden“ gewonnen. Auch der Anteil der positiven Proben von 1,7 % ist im Vergleich zu positiven Tests in Krankenhäusern und Testprojekten hoch. Derzeit wird der Einsendetest nur noch in Schottland und den beiden Londoner Stadtteilen Barnet und Harrow angeboten.

Für MSM startet derzeit ein EU-Projekt zur Erprobung von HIV-Einsendetests [10]: EURO HIV EDAT – eine Weiterentwicklung des belgischen Testprojekts „swab2know“ (www.swab2know.be). Probenmaterial ist hierbei nicht Blut, sondern ein Abstrich von der Mundschleimhaut.

Da die Probe in diesem Fall nicht zu Hause per Heimtest, sondern in einem Labor analysiert wird, ist die Sensitivität höher – in einer Studie mit 325 Probanden (davon 91 HIV-positiv) lag diese bei annähernd 100 %. Die Proben sind auch nach 7 Tagen (Postversand) noch ohne signifikante Einschränkungen auswertbar. Zudem sind die Einsendetests, die mit dem konventionellen ELISA-Test analysiert werden, weniger anfällig für Störungen (Essen, Trinken) als ein Heimtest mit Mundflüssigkeit [11]. Neben Spanien, Belgien, Dänemark, Portugal und Rumänien ist mit der Aidshilfe Nordrhein-Westfalen auch Deutschland bei diesem Testprojekt vertreten.

Rechtliche Situation

Einsendetests stellen im Gegensatz zu HIV-Heimtests medizinrechtlich eine größere Herausforderung dar. Beim Heimtest führt der Klient alle Schritte selbst durch, was rechtlich gesehen unproblematisch ist. Sobald aber – wie beim Einsendetest – weitere Personen im Spiel sind, greifen gesetzliche Regelungen: Nach §24 Infektionsschutzgesetz ist die Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten nur Ärzten gestattet. Als „Behandlung“ gilt auch der „direkte und indirekte Nachweis eines Krankheitserregers für die Feststellung einer Infektion oder übertragbaren Krankheit“ – also die Diagnostik.

Im Labor haben Ärzte die Aufsicht über die Diagnostik – so weit, so gut. Aber wie wird die „informierte Einwilligung“ hergestellt? Ausgehend von der Auffassung des Reichsgerichtshofs von 1894 und der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellt ein ärztlicher Eingriff – dazu gehört auch die Diagnostik – ohne Einwilligung eine Körperverletzung dar [12]. Daher muss vor dem Eingriff aufgeklärt werden. Eine schriftliche Information, wie sie in der Testphase in Großbritannien dem Testkit beigelegt wurde, reicht im Allgemeinen nicht aus [13, 14]. Eine rechtlich unproblematische Lösung wäre, Klienten in Testprojekten persönlich aufzuklären und dann ein paar Einsendetests für die nächsten Monate oder Jahre mitzugeben.

Chancen und Risiken von HIV-Einsendetests

Einsendetests stellen eine niedrigschwellige Variante für Personen dar, die regelmäßig einen HIV-Test benötigen. Für künftige HIV-PrEP-Anwender könnten Einsendetests attraktiv sein, denn während der PrEP sollte alle drei Monate ein HIV-Test durchgeführt werden. Missbrauch im Sinne von (heimlicher) Testung anderer Personen ist auch bei Einsendetests möglich – wenn die Teströhrchen erst nach Beratung und Aufklärung abgegeben werden, kann dieses Risiko aber minimiert werden. Bei der Ergebnismitteilung besteht im Gegensatz zum Heimtest die Möglichkeit der (telefonischen) Beratung und der Einbindung des HIV-positiv Getesteten in die weiterführende Diagnostik bzw. Therapie.

 

	Heimtests	Einsendetests
Erwerb	Kauf in der Apotheke	Verteilung in Testprojekten/Studien oder Zusendung per Post
Probengewinnung	durch Klient/in zu Hause	durch Klient/in zu Hause
Durchführung/Interpretation	durch Klient/in zu Hause	im Labor
Ergebnismitteilung	nicht erforderlich	über SMS, Telefon, Webseite
Bestätigungsdiagnostik	fehlt	fehlt
Beratung und Weiterleitung in Behandlung	nicht möglich	eingeschränkt möglich
Anonymität	gewährleistet	eingeschränkt gewährleistet
Rechtliche Situation	Vertrieb in Deutschland derzeit (noch) durch das Medizinproduktegesetz (§ 11, 3a) untersagt	Einwilligung nach Aufklärung muss sichergestellt werden

Tabelle 1: HIV-Heimtests und -Einsendetests im Vergleich

Quellen

[1] Pant Pai N, Balram B, Shivkumar S et al.: Headto-head comparison of accuracy of a rapid pointof-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 May; 12:373-80.

[2] OraSure Technologies: Final Advisory Committee Briefing Materials, Available for Public Release. OraQuick® In-Home HIV Test. May 15, 2012.

[3] Curlin et al.: Analysis of false negative HIV tests based on oral fluid in three clinical trials. CROI Poster 635, 2015; Seattle.

[4] Biosure: Anleitung zur Durchführung des Heimtests http://hivselftest.co.uk/

[5] Europäische Union: Der freie Warenverkehr. 2010; ISBN 978-92-79-13475-3.

[6] Wood BR, Ballenger C, Stekler JD: Arguments for and against HIV self-testing. HIV AIDS (Auckl). 2014; 6:117-26.

[7] Ibitoye M, Frasca T, Giguere R et al.: Home Testing Past, Present and Future: Lessons Learned and Implications for HIV Home Tests (A Review). AIDS Behav. 2014; 18:933-49.

[8] Terrence Higgins Trust (THT): Postal HIV testing scheme receives over 3,000 orders in one weekend. Pressemitteilung vom 3. April 2014. www.tht.org.uk

[9] Terrence Higgins Trust (THT): HIV self-testing. Last review date 24.04.2015, online abgerufen am 10.06.2015. www.tht.org.uk

[10] EURO HIV EDAT: Online communication and counseling for oral fluid tests to diagnose HIV infection: EURO HIV EDAT Study. 15. October 2014.

[11] Fransen K, Vermoesen T, Beelaert G et al.: Using conventional HIV tests on oral fluid. J Virol Methods. 2013 Dec; 194:46-51.

[12] Parzeller M, Wenk M, Zedler B et al.: Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch Arztebl 2007; 104(9):A-576/B-507/ C-488.

[13] Teubel A: Aufklären – aber richtig. Anforderungen an eine ordnungsgemäße Aufklärung und ihre Bedeutung im Arzthaftungsprozess. Dtsch Arztebl 2010; 107(19):A-951/B-831/C-819.

[14] Kassenärztliche Bundesvereinigung – Bekanntmachungen – Persönliche Leistungserbringung: Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen. Stand: 29. August 2008. Dtsch Ärztebl 2008; 105:A-2173/B-1865/C-1817.

HIV-Positive sind bei erfolgreicher Therapie für Sexpartner nicht infektiös. Für Heterosexuelle gibt es dafür viele Belege aus Studien. Aus Australien kommen nun auch Daten zu schwulen Männern. Armin Schafberger hat sie sich angeschaut.

Es war eines der Highlights auf der internationalen HIV-Konferenz CROI im letzten Jahr: die Zwischenergebnisse der europäischen PARTNER-Studie zur Schutzwirkung der HIV-Therapie bei Sex ohne Kondom.

Bei 767 beobachteten hetero- und homosexuellen serodifferenten Paaren (serodifferent heißt, ein Partner ist HIV-positiv, der andere -negativ), die kondomlosen Vaginal- und Analverkehr hatten, kam es zu keiner HIV-Übertragung.

In der Studie musste der HIV-positive Partner durch die antiretrovirale Therapie eine Virusmenge von weniger als 200 Kopien pro Milliliter Blutplasma haben und die HIV-Medikamente konsequent einnehmen.

Zu wenige schwule Paare in der PARTNER-Studie

Da aber zu wenige schwule Paare in der Beobachtung eingeschlossen waren, wurden neue Paare rekrutiert, und die Studie läuft weiter.

Auf der diesjährigen CROI in Seattle haben nun australische Forscher in einer Poster-Präsentation die brandaktuellen Zwischenergebnisse der „Opposites Attract“-Studie vorgestellt. Auch den Australiern geht es in ihrer Beobachtung um die Schutzwirkung der HIV-Medikamente, nur haben sie sich dabei ganz auf schwule Paare festgelegt.

Zu welchen Ergebnissen kommt man „down under“? Aus den Daten der 234 Paare aus Australien (Sydney, Melbourne, Brisbane) sowie Bangkok und Rio de Janeiro sieht man nach insgesamt fast 6.000 Sexualakten ohne Kondom (3.569 einführend, 2.337 aufnehmend) ebenfalls keine Infektion durch den Partner. Allerdings ist das Ergebnis statistisch gesehen noch nicht genügend abgesichert.

Keine Infektion durch den Partner auch in Australien

Studienleiter Andrew Grulich will nun weitere Paare in die Studie aufnehmen. Mit 700 bis 900 Paaren soll in drei bis vier Jahren ein belastbares Ergebnis vorliegen. Die Daten sollen dann auch mit denen der PARTNER-Studie zusammengerechnet werden.

Zwar haben sich HIV-negative Partner im Studienzeitraum mit HIV infiziert, Untersuchungen der Viren konnten jedoch belegen, dass nicht der feste, mit antiretroviralen Medikamenten behandelte Partner die Quelle war, sondern andere Sexpartner außerhalb der Beziehung. Wie in der PARTNER-Studie schweigt man derzeit über die Zahl dieser Infektionen.

Als Obergrenze für die Virusmenge bei den HIV-positiven Partnern wurden in der australischen Studie ebenfalls 200 Kopien pro Milliliter Blutplasma festgelegt. Bei 5.656 der knapp 6.000 kondomlosen Sexualakte lag die Zahl der Viren auch bei der nächsten Messung darunter (man spricht dann von einer „Viruslast unter der Nachweisgrenze“), bei 237 darüber. Genaueres zur Viruslast wird man erfahren, wenn die Studie abgeschlossen ist.