Seit 2019 ist die medizinische HIV-Prophylaxe PrEP in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung für „Menschen mit substanziellem HIV-Risiko“. Schätzungen zufolge gab es Ende 2024 rund 40.000 Nutzer*innen (wie schon Ende 2023), fast alle davon Männer, die Sex mit Männern haben.

Das Potenzial der PrEP ist damit aus Sicht der Deutschen Aidshilfe bei Weitem nicht ausgeschöpft – sie könnte noch viel mehr Menschen vor HIV schützen und zu einer Sexualität ohne Angst vor HIV beitragen. So sind zum Beispiel viele Frauen noch nicht ausreichend über die PrEP informiert worden und auch viele Sexarbeiter*innen haben wir noch nicht mit Infos zur PrEP erreicht. Ein Thema kann die PrEP aber zum Beispiel auch für Reisende sein, die in Ländern mit weiter HIV-Verbreitung sexuelle Kontakte haben.

Die Deutsche Aidshilfe hat deshalb neue PrEP-Botschaften und -Materialien entwickelt, um möglichst viele Menschen über diese HIV-Schutzmethode zu informieren. Im Zentrum stehen dabei die Menschen, für die eine PrEP infrage kommen könnte, und Menschen, die für den Zugang zu PrEP wichtig sind, zum Beispiel Mitarbeiter*innen von Gesundheitsämtern und Beratungsstellen oder auch Ärzt*innen, die die PrEP verschreiben.

Die wichtigsten neuen Botschaften der Deutschen Aidshilfe (DAH) zur HIV-PrEP lauten:

PrEP-Aktivist*innen in aller Welt setzen sich dafür ein, allen Menschen, die die PrEP brauchen (könnten), die nötigen Informationen zu liefern, den Zugang und die Anwendung so einfach wie möglich zu machen und mögliche negative Auswirkungen der PrEP (zum Beispiel langfristige Nebenwirkungen) zu minimieren – zum Beispiel durch ein Einnahmeschema, das weniger Tabletten als die dauerhafte tägliche Einnahme erfordert.

Erforderlich sind dafür möglichst einfach verständliche und umsetzbare Anleitungen zum PrEP-Start, zur PrEP-Einnahme und zum PrEP-Stopp.

Die für Deutschland gültigen Deutsch-Österreichischen PrEP-Leitlinien (die derzeit gültige Fassung stammt von Anfang 2024) beziehen sich vor allem auf die dauerhafte tägliche Einnahme der Tabletten-PrEP, nennen die Kurz-PrEP rund um sexuelle Kontakte lediglich als Option für Männer, die Sex mit Männern haben, und geben kaum konkrete Hinweise zum Start und Stopp einer PrEP etwa für trans oder nicht-binäre Personen.

Dies ist vor allem vor dem Hintergrund der bisherigen Interpretation der Datenlage zu erklären: Lange Zeit waren Expert*innen der Meinung, dass vor allem eine hohe Wirkstoffkonzentration in den genitalen oder rektalen Schleimhäuten für den Schutz vor HIV entscheidend sei. Dies führt bis heute zu Einnahmeschemata, die im Prinzip von den beim Sex eingesetzten Organen und ihren Schleimhäuten abhängen. Mittlerweile aber interpretieren viele Expert*innen ältere und neuere Forschungsergebnisse so, dass wahrscheinlich der Wirkstoffspiegel in bestimmten Immunzellen für die PrEP-Schutzwirkung wichtiger ist, und zumindest die neuen britischen Leitlinien stimmen dem schon zu. Es handelt sich dabei um die sogenannten peripheren mononukleären Blutzellen (PBMCs), zu denen die HIV-Zielzellen gehören. Diese Zellen werden nicht vom Geschlecht, der Geschlechtsidentität, der Sexualität oder der Art des HIV-Risikos (sexuell oder beim Teilen von Spritzbesteck zum Drogenkonsum) beeinflusst. Sie kommen im gesamten Körper vor, sodass sowohl HIV-Risiken beim Sex als auch beim injizierenden Drogenkonsum abgedeckt sind.[2]

Das neue Verständnis der PrEP-Wirkungsweise führt zu der Aussage, dass alle die PrEP mit einer Doppeldosis beginnen können, also dass bei allen Menschen schon 2 Stunden nach der Einnahme von 2 PrEP-Tabletten auf einmal eine ausreichende Schutzwirkung vor HIV gegeben ist.

Bisher wurde und wird zum Beispiel cis Frauen und einigen trans und nicht-binären Menschen mit aufnehmendem Vaginalverkehr gesagt, dass sie sieben Tage lang (oder sogar noch länger) täglich 1 Tablette einnehmen müssen, bevor sie geschützt sind.

Wichtig zur Vereinfachung der PrEP ist darüber hinaus die Botschaft, dass zum Schutz vor einer sexuellen HIV-Übertragung alle Nutzer*innen auch eine Kurz-PrEP rund um sexuelle Kontakte machen können. Bisher sahen das die meisten Leitlinien anders und nannten die Kurz-PrEP (auch „intermittierende PrEP“, „anlassbezogene PrEP“ oder „PrEP on demand“ genannt) lediglich als eine nicht von der Zulassung gedeckte, aber praktizierte Option für Männer und trans Frauen, die Sex mit Männern haben.

Ähnlich wie der schon Anfang 2024 aktualisierte und im Juli 2025 in der neuesten Ausgabe veröffentlichte UK Guide to PrEP will die Deutsche Aidshilfe deshalb mit neuen Materialien über diese neuen PrEP-Botschaften informieren und die PrEP-Anwendung erleichtern.

Eine ausführliche Darstellung der Hintergründe bietet der Beitrag „Neue PrEP-Leitlinien aus Großbritannien: Warum sie so spannend sind“ vom Juli 2025.

HIV-PrEP auf Privatrezept
Flyer, DIN lang/Querformat; 8 Seiten

Die PrEP ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und darf in diesem Rahmen nur von geschulten Ärzt*innen verschrieben und begleitet werden. Sie kann aber von allen Ärzt*innen auch auf Privatrezept verschrieben werden. Davon können zum Beispiel Menschen profitieren, die überhaupt keinen oder keinen leichten Zugang zu dieser Leistung haben. Dazu gehören etwa Personen ohne gesetzliche Krankenversicherung, zum Beispiel manche trans Frauen in der Sexarbeit, Menschen in Regionen mit schwierig zu erreichender PrEP-Versorgung oder Personen, die nur sporadisch ein HIV-Risiko haben, zum Beispiel Reisende mit sexuellen Kontakten in Ländern mit weiter HIV-Verbreitung. Der Flyer informiert Ärzt*innen, Berater*innen und auch mögliche PrEP-Nutzer*innen über die Möglichkeit der Privatverschreibung, das PrEP-Einnahmeschema, die nötigen Untersuchungen sowie die mit der Privatverschreibung verbundenen Kosten. Außerdem nennt er Links und Adressen für weitere Informationen sowie die PrEP-Beratung und -Begleitung.

Der Flyer (auf Deutsch) kann derzeit nur online angesehen und heruntergeladen werden.

PrEPared, 2 Motive
Postkarten und Aufkleber

Die Kampagne ICH WEISS WAS ICH TU hat Postkarten mit Informationen zum vereinfachten PrEP-Einnahmeschema sowie Aufkleber herausgebracht, die unter dem Titel „PrEPared“ (Wortspiel aus PrEP und prepared, vorbereitet) auf die medikamentöse HIV-Prophylaxe aufmerksam machen. Zur Verfügung stehen die sexpositiven Motive „Ärsche“ – die PrEP ist gerade für Menschen mit aufnehmendem Analverkehr eine gute Möglichkeit, sich selbstbestimmt vor HIV zu schützen, ohne auf die Mitwirkung von Partner*innen angewiesen zu sein – und „Mund“, weil die PrEP in Deutschland derzeit nur als orale PrEP, also über die Einnahme von Tabletten möglich ist.

Die Postkarten und Aufkleber können kostenlos bestellt werden; die Motive stehen außerdem zur Online-Ansicht und zum Download zur Verfügung.

Fußnoten

[1] Ausführliche Informationen dazu bietet der Beitrag „Warum die neuen HIV-PrEP-Leitlinien aus Großbritannien so spannend sind“ auf magazin.hiv (Juli 2025).

[2] Die neuen britischen Leitlinien bleiben dennoch vorsichtig und empfehlen vorerst weiterhin eine längere Phase (7 Tage) zur Beendigung einer PrEP für aufnehmenden Vaginalverkehr und Neovaginalverkehr sowie für intravenösen Drogenkonsum.

Die Leitlinien beziehen sich hauptsächlich auf die orale PrEP mit Tabletten, behandeln aber auch die PrEP mit Spritzen. Ein leicht verständlicher englischsprachiger Leitfaden für die Community ist ebenfalls online verfügbar.[2]

Simon Collins vom HIV-Informationsportal i-base.info stellt die neuen Leitlinien vor, erklärt, wie die PrEP funktioniert, und stellt die Hintergründe für die neuen Empfehlungen dar.

Entstanden ist dieser Beitrag in Zusammenarbeit mit Holger Sweers von der Deutschen Aidshilfe. Eine englische Version wurde unter https://i-base.info/htb/51432 veröffentlicht.

In den sieben Jahren seit der Veröffentlichung der ersten britischen PrEP-Leitlinien ist viel passiert. Dazu gehört auch ein neues Verständnis der PrEP-Wirkungsweise – unabhängig vom Geschlecht und den beteiligten Sexualorganen.

Die Autor*innen der neuen Leitlinien wollen, dass mehr Menschen von der PrEP wissen und dass alle, die von der PrEP profitieren können, Zugang zu ihr bekommen. Außerdem erleichtern die Leitlinien die PrEP-Einnahme für alle Nutzer*innen, einschließlich cis Frauen, trans oder nicht-binären Personen sowie Menschen, die Drogen intravenös konsumieren.

PrEP steht für Prä-Expositions-Prophylaxe.

Im Zusammenhang mit HIV bedeutet dies, dass die PrEP vor dem HIV-Risiko (in der Regel ein HIV-Risiko beim Sex) eingenommen wird, um eine HIV-Infektion zu verhindern. Die HIV-PrEP muss aber auch nach dem Sex eingenommen werden, um sicherzustellen, dass dieser Schutz lange genug anhält.

Die PrEP ist ein hochwirksamer Schutz vor HIV – so wirksam wie die Verwendung von Kondomen oder eine HIV-Therapie, welche die HIV-Vermehrung unterdrückt und so Infektionen beim Sex verhindert. Informationen zu diesen drei Safer-Sex-Methoden gibt es unter aidshilfe.de/safer-sex.

Die meisten PrEP-Präparate werden in Form von Tabletten eingenommen. Es gibt jedoch auch Spritzen mit langwirksamen HIV-Wirkstoffen.

Die PrEP wirkt, indem sie die allerersten Stadien einer HIV-Infektion blockiert.

Wenn vor dem Sex ein ausreichender Wirkstoffspiegel im Körper vorhanden ist, kann die PrEP sofort wirken, falls HIV in den Körper gelangt. Die PrEP muss aber auch nach dem Sex eingenommen werden, da HIV sich mehrere Tage im Körper vermehren könnte, wenn die Vermehrung nicht durch einen ausreichenden Medikamentenspiegel blockiert wird.

Bei vorschriftsmäßiger Einnahme liegt die PrEP-Schutzwirkung bei mehr als 99 Prozent. Das heißt: Die PrEP senkt die übliche Wahrscheinlichkeit, dass es bei einem ungeschützten Kontakt mit HIV zu einer Infektion kommt, um 99 Prozent.[3]

Die folgenden zehn Änderungen sollen den Zugang zu PrEP und deren Anwendung erleichtern:

Die Leitlinien empfehlen, den Zugang zur PrEP zu erleichtern: Alle, die von der PrEP profitieren könnten, sollen sie auch verwenden können, und zwar unabhängig von der sexuellen Orientierung, den sexuellen Praktiken oder der geschlechtlichen Identität.

Nach den bisherigen PrEP-Leitlinien war ein erhöhtes HIV-Risiko Voraussetzung. Auch die Deutsch-Österreichischen PrEP-Leitlinien von 2024 sprechen von „Menschen mit substanziellem HIV-Risiko“.

Die neuen britischen Leitlinien wollen auch, dass mehr Menschen über die PrEP informiert werden. Ein neuer 10-seitiger Abschnitt befasst sich damit, wie der Zugang gerechter gestaltet werden kann.

Die neuen britischen Leitlinien empfehlen, dass alle die PrEP mit einer Doppeldosis (zwei Tabletten) frühestens 24 bis spätesten 2 Stunden vor dem HIV-Risiko beginnen. Das heißt: Die PrEP bietet innerhalb von zwei Stunden Schutz vor HIV.

Bisher sagten die britischen Leitlinien, dass bestimmte Menschen eine Woche lang täglich eine PrEP-Tablette einnehmen müssen, bevor ein ausreichender Schutz besteht. Einige Leitlinien empfehlen dies auch weiterhin – oder sogar noch länger.

Die neuen britischen Leitlinien sagen: Wer über einen längeren Zeitraum täglich eine Tablette als Dauer-PrEP einnimmt, kann nun entspannter mit der Einhaltung der Einnahmevorschriften umgehen. Solange mindestens vier Dosen pro Woche eingenommen werden, ist der Schutz sehr hoch. Dies war für schwule und bisexuelle cis Männer schon länger bekannt. Neue Studien zeigen, dass dies auch für cis Frauen sowie trans und nicht-binäre Menschen gilt. (Frühere Leitlinien besagten, dass cis Frauen sowie trans und nicht-binäre Menschen mindestens 6 oder 7 Tabletten pro Woche einnehmen müssen, um geschützt zu sein.)

Die gelockerte Einnahmevorschrift gilt auch für HIV-Risiken bei heterosexuellen cis Männern sowie durch intravenösen Drogenkonsum.[4]

Wenn man seine HIV-Risiken auf kurze Zeiträume eingrenzen und seine Sexkontakte in der Regel gut planen kann, bietet sich eine („anlassbasierte“) Kurz-PrEP rund um diese Kontakte ein. Dabei wird je nach Situation entweder das DX2- oder das DX7-Schema angewendet. [D steht dabei für Doppeldosis, X für die Tage mit HIV-Risiko und 2 oder 7 für die Schutzabsicherung, das heißt 2 oder 7 Tage ohne HIV-Risiko, an denen jeweils noch 1 Tablette täglich eingenommen wird. In den britischen Leitlinien wird von 2:1:1 und 2:7 gesprochen.]

Eine Kurz-PrEP mit einer DX7-Dosierung ist prinzipiell auch beim intravenösen Konsum von Drogen möglich.[5]

Die britischen Leitlinien von 2025 beziehen sich vor allem auf das Starten und Beenden der PrEP und weniger auf die Kurz- oder Dauer-PrEP.

Der PrEP-Start erfolgt mit einer Doppeldosis.

Das Beenden erfolgt durch tägliche Einnahme einer PrEP-Tablette für 2 oder 7 Tage nach dem letzten potenziellen Risiko (siehe oben).

In Großbritannien ist auch die Kombination aus dem TDF-„Nachfolger“ Tenofoviralafenamidfumarat (TAF) zur PrEP zugelassen, angesichts der sehr viel höheren Kosten allerdings nur für Personen, die kein TDF einnehmen können (zum Beispiel, weil ihre Niere stark geschädigt ist). Die neuen britischen Leitlinien besagen, dass beide Versionen auf die gleiche Weise angewendet werden können.[6]

Die britischen PrEP-Leitlinien von 2025 bieten auch hilfreiche praktische Informationen zur PrEP-Einnahme, z.B.:

Die britischen Leitlinien von 2025 setzen sich sorgfältig mit allen Aspekten der Forschung zur HIV-PrEP auseinander, also z.B. Wirksamkeit, Sicherheit, Einhaltung der Einnahmevorschriften, Überwachung, Schwangerschaft, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, verschiedene Bevölkerungsgruppen, Zugang und Preisgestaltung.

Etwa 150 der 230 ausgewerteten Studien wurden seit der letzten Version der Leitlinien von 2018 veröffentlicht.[7]

Die britischen Leitlinien setzen sich auch mit der interessanten und wichtigen Frage auseinander, wie die PrEP funktioniert und was für ihre Schutzwirkung entscheidend ist.

Über 15 Jahre lang waren Forschende der Meinung, dass eine gute Wirkstoffkonzentration in den genitalen oder rektalen Schleimhäuten für den Schutz vor HIV entscheidend sei. Dies führte zu Einnahmeschemata, die im Prinzip von den beim Sex eingesetzten Schleimhäuten abhingen.[8]

Neuere Forschungsergebnisse zeigen aber, dass der Wirkstoffspiegel in den sogenannten peripheren mononukleären Blutzellen (PBMCs) wahrscheinlich wichtiger ist, und die neuen britischen Leitlinien stimmen dem zu. Diese Zellen werden nicht vom Geschlecht, der Geschlechtsidentität, der Sexualität oder dem HIV-Risiko beeinflusst. Sie kommen im gesamten Körper vor, sodass sowohl HIV-Risiken beim Sex als auch beim injizierenden Drogenkonsum abgedeckt sind.

Die Ergebnisse früherer klinischer Studien (siehe die ausgewählten Daten aus der PrEP-Geschichte) sind also, so die britischen Leitlinie, eher auf die (oft geringe) Einnahmetreue zurückzuführen als auf biologische Unterschiede zwischen verschiedenen Geweben.

Dennoch bleiben die neuen britischen Leitlinien in diesem Punkt vorsichtig und empfehlen für bestimmte Situationen weiterhin das DX7-Schema mit einer längeren Schutzabsicherungsphase.

Die neuen britischen Leitlinien beschäftigen sich auch mit anderen PrEP-Formen, darunter die injizierbare PrEP mit langwirksamem Cabotegravir oder Lenacapavir oder der Vaginalring mit Dapivirin, der in einigen anderen Ländern eingesetzt wird.

Wenn man seine HIV-Risiken auf kurze Zeiträume eingrenzen und seine Sexkontakte in der Regel gut planen kann, ist eine Kurz-PrEP rund um diese Kontakte eine gute Option; © DAH | Bild: Jan N. Nelles

Jede*r kann nun die orale PrEP mit einer Doppeldosis (zwei Tabletten auf einmal 24 bis 2 Stunden vor dem Sex) starten. Das ist spannend, weil jetzt auch Personen mit aufnehmendem sowie eindringendem Vaginalverkehr oder Neovaginalverkehr spontan PrEP-geschützten Sex haben können.

Die doppelte Dosis bringt den PrEP-Wirkstoffspiegel bereits nach zwei Stunden auf ein schützendes Niveau. Zuvor wurde cis Frauen und einigen trans und nicht-binären Menschen gesagt, dass sie sieben Tage lang (oder sogar noch länger) täglich 1 PrEP-Tablette einnehmen müssen, bevor sie geschützt sind.

Die doppelte Dosis erreicht auch höhere Wirkstoffkonzentrationen als Einzeldosen und hält die Konzentrationen länger auf einem höheren Niveau.

Nach einer DX2-Kurz-PrEP blieb die Wirkstoffkonzentrationen in einer Studie aber im Vaginalgewebe nur bei 85 Prozent der Proben mit Vaginalgewebe über 5 Tage lang im erforderlichen Bereich, im Rektalgewebe dagegen 10 Tage lang. Falls der Wirkspiegel in den genitalen oder rektalen Schleimhäuten also doch eine Rolle spielen sollte, wird bei der anlassbezogenen PrEP derzeit für einige Situationen das DX7-Schema mit einer längeren Schutzabsicherungsphase empfohlen. Einige Forschende denken, dass das DX2-Schema für alle Nutzer*innen gelten könnte, doch hier ist weitere Forschung nötig.

Die beiden Wirkstoffe der PrEP-Tabletten (Emtricitabin/FTC und TDF oder TAF) werden über den Magen in den Blutkreislauf aufgenommen und gelangen so in den gesamten Körper. Jeder Wirkstoff wird dabei in unterschiedlichen Geweben und Zellen unterschiedlich aufgenommen, reichert sich unterschiedlich stark an und wird unterschiedlich schnell abgebaut.

Die unterschiedlichen Konzentrationen in verschiedenen Geweben, zum Beispiel im Vaginal- und Rektalgewebe, führten bisher z.B. zu unterschiedlichen Empfehlungen für aufnehmenden Vaginal- und aufnehmenden Analverkehr.

Die britischen Leitlinien von 2025 erklären die Wirksamkeit der PrEP nun vor allem anhand der Wirkstoffkonzentrationen in PBMCs. Dazu gehören auch CD4-Zellen, die von HIV infiziert werden und so zu einer Infektion führen, wenn die HIV-Vermehrung nicht unterdrückt wird. Dies ist wichtig, da die Wirkstoffkonzentrationen in diesen Immunzellen nicht durch das Geschlecht, die Geschlechtsidentität oder die Sexualität beeinflusst werden.

PrEP ist auch nach dem Sex erforderlich, da es mehrere Tage dauern kann, bis die HIV-Vermehrung komplett gestoppt ist: Wenn HIV einige Immunzellen infiziert hat, dauert es ein bis zwei Tage, bis diese Zellen absterben. Solange könnten sie, wenn nicht genügend Wirkstoff zur Unterdrückung der HIV-Vermehrung in den Zellen ist, andere Zellen infizieren.

Wenn der Wirkstoffspiegel noch einige Tage lang hoch gehalten wird, verhindert dies also die Infektion neuer Zellen.

Das haben auch frühe PrEP-Studien an Tieren gezeigt: Die PrEP ist viel wirksamer, wenn sie sowohl vor als auch nach dem Kontakt mit HIV genommen wird bzw. wenn nach dem Kontakt mit HIV genügend Wirkstoff in den Zellen ist. Bei manchen Menschen aber sinkt der Wirkstoffspiegel schon nach 24 Stunden ab.

Nein, das scheint nicht der Fall zu sein.

Auch wenn das HIV-Risiko bei einem einzelnen ungeschützten sexuellen Kontakt (also ohne Kondom, Schutz durch Therapie oder PrEP) je nach Art dieses sexuellen Kontakts unterschiedlich hoch sein kann[9], ist die PrEP bei allen Arten von Sex gleich wirksam.

Ja. Die britischen Leitlinien empfehlen für aufnehmenden Vaginal- und Neovaginalverkehr eine DX7-Dosierung [im Original: 2:7] und für aufnehmenden Analverkehr sowie alle Arten von eindringendem Geschlechtsverkehr („aktiver“ Analverkehr, eindringender Vaginal- und Neovaginalverkehr) eine DX2-Dosierung [im Original: 2:1:1].

Die Leitlinien betonen, dass es keine signifikanten Wechselwirkungen zwischen der PrEP und geschlechtsangleichenden Hormonen gibt.

Um auch für trans Männer die PrEP-Schutzwirkung durch Studiendaten zu belegen, werden diese nun auch für PrEP-Studien rekrutiert – bisher wurden sie nicht einbezogen.

Ja. Das legen pharmakologische Modelle nahe[10] und das zeigen auch die einzige bisher dazu durchgeführte Studie (die Bangkok Tenofovir Study[11]) sowie eine sekundäre Analyse der Studie.[12] Demnach hatte eine PrEP alleine mit Tenofovirdisoproxil eine statistische Schutzwirkung von 83,5 %.

Da es Belege dafür gibt, dass die Kombination von TDF/FTC eine bessere Wirksamkeit hat als TDF alleine, gibt es guten Grund zur Annahme, dass die HIV-PrEP auch bei intravenösem Drogengebrauch wirksam ist.

Für die orale PrEP zum Schutz vor HIV-Risiken durch intravenösen Drogenkonsum wird sicherheitshalber eine Schutzabsicherungsphase von 7 Tagen empfohlen.

Die PrEP schützt allerdings nicht vor Hepatitis C – die durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) verursachte Leberentzündung ist bei intravenös Drogen Gebrauchenden weit verbreitet. Wichtig ist daher Safer Use, vor allem die alleinige Verwendung des eigenen, sterilen Spritzbestecks. Eine Option ist die PrEP für injizierende Drogengebraucher*innen vor allem, wenn sie keinen Zugang zu Schutzmöglichkeiten haben.

Das gilt besonders für Menschen in Haft. In ihrer Situation bietet es sich an, die PrEP dauerhaft zu nehmen, weil jede Tablette täglich ausgegeben werden muss. Die PrEP für Menschen ohne Gebrauch von sterilem Spritzbesteck wird in den Deutsch-Österreichischen Leitlinien von 2024 ausdrücklich angesprochen. Inhaftierte sollten ihre Anstaltsärztin*ihren Anstaltsarzt ansprechen, wenn sie Interesse an der PrEP haben.

Die PrEP-Forschung ist unter anderem deshalb schwierig, weil es in der Regel lange dauert, bis man weiß, ob sich jemand mit HIV infiziert hat oder nicht. Selbst in einer Studie erfahren die meisten Menschen erst Monate nach der (meist sexuellen) Risikosituation, dass sie HIV-positiv sind. Oft weiß man dann nicht mit Sicherheit, an wie vielen Tagen in jener Woche die PrEP-Tabletten eingenommen wurden.

Die Wirkstoffkonzentration wird außerdem erst nach einem positiven Testergebnis gemessen, nicht zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs. Die gemessenen Konzentrationen können daher nur als Indikator für die Einhaltung der Einnahmevorschriften herangezogen werden – selbst die besten Studien basieren auf solchen Schätzungen.

HIV ist zudem ein Virus mit geringem Übertragungsrisiko – in der Regel viel geringer als 1 zu 100 (< 1 %). Das bedeutet, dass sich möglicherweise nur eine von 100 Personen infiziert, die alle Sex ohne Kondom und ohne PrEP mit einer Person mit HIV haben, bei der mindestens 200 HIV-Kopien in einem Milliliter Blut sind (zum Beispiel, weil sie keine HIV-Medikamente nimmt oder die HIV-Medikamente nicht ausreichend wirken). Dieses relativ geringe Risiko bedeutet, dass PrEP-Studien viele Teilnehmer*innen umfassen und über mehrere Jahre durchgeführt werden müssen.

Und nicht zuletzt müssen alle neuen PrEP-Versionen im Vergleich zur oralen PrEP getestet werden und nicht im Vergleich zu einem Placebo – das wäre unethisch, weil man damit HIV-Infektionen bei den Studienteilnehmer*innen bewusst in Kauf nähme.

Seit den letzten britischen PrEP-Leitlinien von 2018 sind mehr als 150 neue Studien veröffentlicht worden.

Einige Studien waren besonders wichtig für die neuen Einnahme-Empfehlungen. Dazu gehören Studien, in denen die Wirkstoffkonzentrationen in verschiedenen Zellen bei verschiedenen Dosierungen gemessen und/oder vorhergesagt wurden.[13] Außerdem wurden bestimmte Bevölkerungsgruppen untersucht, darunter cis Frauen[14] und trans Frauen[15] sowie Menschen, die Drogen injizieren[16].

Eine der Modellstudien aus dem Jahr 2023 zeigte, dass die Wirkstoffkonzentrationen in PBMCs die Ergebnisse großer PrEP-Studien besser erklären als die Wirkstoffkonzentrationen im Gewebe.[17]

Die Ergebnisse der großen Beobachtungsstudie von Marazzo et al.[18] zeigten außerdem, dass die Einnahme von vier Tagesdosen pro Woche bei Frauen einen hohen Schutz bietet.

Zwei neuere Versionen der PrEP können durch Injektionen verabreicht werden. Dabei handelt es sich um langwirksame HIV-Wirkstoffe, die nur alle zwei oder sechs Monate per Spritze verabreicht werden. Sie sind jedoch sehr viel teurer als die orale PrEP mit Tabletten und noch nicht überall zugelassen oder nicht überall auf dem Markt. Das bedeutet, dass bisher nur wenige Menschen Zugang zur injizierbaren PrEP haben.

Hinzu kommt, dass die PrEP mit langwirksamen HIV-Wirkstoffen auch Nachteile hat. So kann man sich die Spritzen nicht selbst setzen und kann diese Form der PrEP auch nicht spontan absetzen: Der Wirkstoff verbleibt nach dem Absetzen noch bis zu einem Jahr im Blut. Kommt es in diesem Zeitraum zu einer HIV-Infektion, wird die Virusvermehrung nicht ausreichend unterdrückt und HIV bildet Mutationen, um sich anzupassen. Das begünstigt die Bildung von Resistenzen und beeinträchtigt die spätere Behandlung der HIV-Infektion.

Um dies zu vermeiden, sollte zum Beispiel nach Beendigung der Cabotegravir-PrEP möglicherweise noch ein Jahr lang eine orale PrEP mit Tenofovir und Emtricitabin genommen werden.

Langwirksames Cabotegravir (Cabotegravir-LA oder CAB-LA; LA steht für long acting) wird alle zwei Monate durch Injektion in den Gesäßmuskel verabreicht.

Das Medikament aus der HIV-Therapie wurde 2023 in Großbritannien und der EU auch als PrEP zugelassen. Bisher ist die Cabotegravir-PrEP in Europa nur in Schottland verfügbar und das auch nur begrenzt, nämlich für Menschen mit hohem HIV-Risiko, für die die PrEP mit Tabletten nicht geeignet ist. In Frankreich ist die Cabotegravir-PrEP derzeit nur im Rahmen der CABOPrEP-Studie erhältlich; sie richtet sich allerdings nur an Männer, die Sex mit Männern haben.[19]

Lenacapavir wird alle sechs Monate durch per Injektion direkt unter die Haut verabreicht. Das bereits zur HIV-Behandlung zugelassene Medikament wurde im Juni 2025 in den USA auch zur PrEP zugelassen. Entscheidungen in Großbritannien und Europa werden in den nächsten Monaten erwartet.

Als Medikament zur Behandlung der HIV-Infektion (bei Menschen mit Mehrfachresistenz) hat der Hersteller es in Deutschland nicht auf den Markt gebracht, weil er einen zu niedrigen Preis erwartet.

Einige PrEP-Studien mit Lenacapavir rekrutieren noch Teilnehmer*innen. Beispiele hierfür sind die PURPOSE-4-Studie in den USA und die PURPOSE-5-Studie in Großbritannien und Frankreich.

i-Base bezieht sich hauptsächlich die britischen PrEP-Leitlinien (BASHH/BHIVA) von 2025 und die PrEP-Leitlinien der Europäischen Aids-Gesellschaft (European AIDS Clinical Society/EACS) von 2024, daneben auch auf US-amerikanische Leitlinien (International Antiviral Society-USA/IAS-USA vom Dezember 2024 und Centers for Disease Control and Prevention/CDC vom Februar 2025) und WHO-Leitlinien.

Für Deutschland und Österreich haben die Deutsche und die Österreichische AIDS-Gesellschaft 2024 die „Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe“ veröffentlicht.

Auch viele andere Länder erstellen nationale Leitlinien; in jüngerer Zeit überarbeitet wurden etwa die Leitlinien in Australien (2025), Südafrika (2025) oder Frankreich (2024).

Obwohl die PrEP-Leitlinien weitgehend auf denselben Forschungsergebnissen basieren, interpretieren einige Leitliniengremien die Studienergebnisse anders als andere.

So empfehlen etwa die PrEP-Leitlinien der IAS-USA die anlassbezogene PrEP mit dem DX2-Einnahmeschema für eindringenden Verkehr und für aufnehmenden Analverkehr, während die CDC-Leitlinien aus dem Jahr 2025 die anlassbezogene PrEP weiterhin nicht empfiehlt, sie aber immerhin für MSM als Off-label-Gebrauch erwähnt. Dies ist auch in den Deutsch-Österreichischen PrEP-Leitlinien der Fall – für vaginale Sexualkontakte wird sie ausdrücklich nicht empfohlen. Die CDC-Leitlinien besagen außerdem, dass die täglich eingenommene Tabletten-PrEP für aufnehmenden („passiven“) Analverkehr nach 7 Tagen die maximale Schutzwirkung erreicht und für aufnehmenden Vaginalverkehr sowie intravenösen Drogengebrauch nach 21 Tagen. Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien hingegen sprechen davon, dass eine ausreichende Schutzwirkung „im weiblichen Genital“ am 7. Tag nach Beginn der täglichen Einnahme erreicht sei und in der Schleimhaut von Enddarm und Rektum am 3. Tag.

Dass alle Nutzer*innen die PrEP mit einer Doppeldosis beginnen können, sagen auch die EACS-Richtlinien von 2024. Sie führen die anlassbezogene PrEP („on-demand regimens“) als wirksame Schutzmöglichkeit auch für Frauen sowie intravenös Drogen Gebrauchende an und empfehlen die DX7-Dosierung für „nichtmännliche Populationen“ (für intravenös Drogen Gebrauchende wird keine explizite Empfehlung für die Schutzabsicherung ausgesprochen).

Die französischen Leitlinien empfehlen die anlassbezogene PrEP ausschließlich für Analverkehr bei cis Männern sowie trans Personen. Bei den Schutzabsicherungsphasen zur Beendigung einer PrEP stimmen sie zum Teil mit den aktualisierten britischen Empfehlungen überein: 2 Tage Schutzabsicherung für eindringenden und aufnehmenden Analverkehr, 7 Tage für alle anderen Gruppen.

Die südafrikanische Leitlinie schließlich empfiehlt die PrEP für alle HIV-negativen Individuen, die ein HIV-Risiko haben oder die eine PrEP machen wollen – unabhängig vom Risiko. Die anlassbezogene PrEP wird in der Leitlinie als Möglichkeit für alle Individuen angegeben, denen bei der Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde und die keine Hormontherapie machen.

Zu den Unterschieden zwischen verschiedenen PrEP-Leitlinien trägt bei, dass die Zeitpläne für die Überprüfung neuer Erkenntnisse und die Aktualisierung variieren. Wenn eine Leitlinie zum Beispiel nur alle fünf Jahre aktualisiert wird und die Aktualisierung mehrere Jahre dauert, kann sie bereits am Tag ihrer Veröffentlichung veraltet sein.

Manchmal beschränken sich Leitlinien auch auf die ursprüngliche Zulassung für ein Medikament – was bei der anlassbezogenen Kurz-PrEP ein Problem ist, weil es keine eigene Zulassung für dieses Einnahmeschema gibt: Nachdem die einmal täglich einzunehmende PrEP in den USA zugelassen worden war, bestand für die Hersteller kein kommerzielles Interesse an einer Zulassung für ein Schema mit weniger Dosen.

Hinzu kommt, dass einige Leitlinien (u. a. die aus Großbritannien, von den CDC und der WHO) einen sehr strukturierten und formalen Ansatz bei der Überprüfung von Evidenz verfolgen, was viel länger dauert, während andere (u. a. die der IAS-USA und der EACS) weniger strukturiert und leichter zu aktualisieren sind.

i-Base berichtet in der Regel über die neuesten Forschungsergebnisse, sobald diese vorgestellt werden – also bevor sie in Behandlungsrichtlinien aufgenommen werden können.

Als 2024 der UK Guide to PrEP Leitfaden aktualisiert wurde, sollten die britischen Leitlinien eigentlich zur gleichen Zeit wie der Guide veröffentlicht werden, was sich aber aus verschiedenen Gründen verzögerte.

i-Base hatte aber das große Glück, dass führende Personen aus dem Leitliniengremium am Community-Leitfaden mitgearbeitet haben und so die kommenden Änderungen einbringen konnten. HIV-Communitygruppen haben schon immer auf diese Weise gearbeitet: Der erste britische Leitfaden zu PrEP wurde zwei Jahre vor den ersten britischen Leitlinien erstellt. Der Grund: Der PrEP wurde lange Zeit keine Priorität für die öffentliche Gesundheit zugebilligt, und die meisten Ärzt*innen und Wissenschaftler*innen im Bereich der öffentlichen Gesundheit wollten sich mit nichts anderem befassen als mit Kondomen, obwohl Kondome eindeutig nicht für alle wirksam waren.

Wie lange es gedauert hat, bis die Erkenntnisse zur PrEP zu einer breit verfügbaren Präventionsoption wurden, zeigt diese Zusammenstellung wichtiger Daten aus der PrEP-Geschichte:

[1] BASHH/BHIVA: Guideline on the Use of HIV Pre-exposure Prophylaxis (2025), online als PDF abrufbar unter https://www.bashh.org/_userfiles/pages/files/prep_2025.pdf; zum Vergleich die Leitlinien von 2018: https://bhiva.org/wp-content/uploads/2024/10/2018-PrEP-Guidelines.pdf

Eine ausführliche Darstellung der PrEP-Leitlinien der British HIV Association und der British Association for Sexual Health and HIV und der Änderungen gegenüber der Fassung von 2018 bieten Dan Clutterbuck, Michael Brady und Alison Rodger in ihrem Beitrag „Driving progress towards PrEP equity: Key changes in the 2025 BASHH/BHIVA UK PrEP guidelines“. Er erschien mit Veröffentlichungsdatum 4. Juni 2025 in der Zeitschrift HIV Medicine (Volume 26, Issue 7, pp. 1125-1141; doi.org/10.1111/hiv.70043, onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hiv.70043). Clutterbuck, Brady und Rodger waren Ko-Vorsitzende der Leitlinienkommission.

[2] Community guide to PrEP in the UK (2025): UK guide to PrPE (https://i-base.info/guides/prep).

[3] Das statistische Risiko bei einem ungeschützten sexuellen Kontakt mit HIV kann zum Beispiel zwischen etwa einer Infektion pro 100 Kontakten und einer Infektion pro 1000 Kontakten liegen. Dieses Risiko wird durch die PrEP um 99 Prozent gesenkt. Siehe dazu auch https://www.aidshilfe.de/de/prepistda-studien-fakten (2019).

[4] Laut den britischen Leitlinien erscheint ein Einnahmeschema mit nur vier Tabletten pro Woche (z.B. TTSS – Tuesday, Thursday, Saturday, Sonday) plausibel, wenn man die Tabletteneinnahme reduzieren möchte. Zur Höhe der Schutzwirkung liegen allerdings keine Daten vor, da dieses Modell nicht explizit untersucht wurde.

[5] Daten zur Schutzwirkung der anlassbezogenen PrEP bei intravenös Drogen Gebrauchenden gibt es nicht. In der Regel dürfte eine Dauer-PrEP realistischer sein. Die dauerhaft täglich eingenommene PrEP zum Schutz vor HIV für Menschen ohne Gebrauch von sterilem Spritzbesteck wird auch in den Deutsch-Österreichischen PrEP-Leitlinien ausdrücklich angesprochen. Dies trifft zum Beispiel für Inhaftierte ohne Zugang zu sterilen Spritzen und Nadeln zu – sie sollten ihre*n Anstaltsärztin*arzt ansprechen. Wichtig: Die PrEP schützt nur vor HIV, nicht vor Hepatitis C – deshalb ist für intravenös Drogen Konsumierende Safer Use wichtig. Wenn man kein steriles Spritzbesteck bekommt, kann eine Notfalldesinfektion mithilfe einer Chlor-Tablette Infektionen mit HIV und Hepatitis-Viren verhindern. Infos: www.aidshilfe.de/notfalldesinfektion.

[6] In Deutschland sind lediglich PrEP-Präparate mit den Wirkstoffen Tenofovirdisoproxilfumarat (Kürzel: TDF) plus Emtricitabin (Kürzel: FTC) verfügbar.

[7] Einige dieser Studien wurden bereits vor mehreren Jahren veröffentlicht – das ist frustrierend, weil die Menschen schon viel früher von dieser Forschung hätten profitieren können. Leitlinien sollten künftig schneller aktualisiert werden, wenn entscheidende neue Informationen verfügbar werden.

[8] Ein Hintergrund: Im Genitalgewebe von cis Frauen wird Tenofovir deutlich weniger gut angereichert und schneller abgebaut als im Rektalgewebe.

[9] Siehe z. B. https://www.aidshilfe.de/de/prepistda-studien-fakten (2019).

[10] Garrett, K. L., Chen, J., Maas, B. M., et al.: A pharmacokinetic/pharmacodynamic model to predict effective HIV prophylaxis dosing strategies for people who inject drugs. J Pharmacol Exp Ther. 2018 Nov;367(2):245-251; doi:10.1124/jpet.118.251009. Epub 2018. (27 August 2018). Online abrufbar unter https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6170970/.

[11] Choopanya, K., Martin, M., Suntharasamai, P., et al.: Antiretroviral prophylaxis for HIV-infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013; 381(9883):2083-90; doi:10.1016/S0140-6736(13)61127-7

[12] Martin, M., Vanichseni, S., Suntharasamai, P., et al.: The impact of adherence to preexposure prophylaxis on the risk of HIV infection among people who inject drugs. AIDS 2015; 29(7):819-8248; doi: 10.1097/QAD.0000000000000613

[13] Besonders wichtig ist hier diese bereits 2016 veröffentlichte Studie: Cottrell, M. L., Yang, K. H., Prince, H. M. A., et al.: A translational pharmacology approach to predicting outcomes of preexposure prophylaxis against HIV in men and women using tenofovir disoproxil fumarate with or without emtricitabine. J Infect Dis. 2016 Jul 1;214(1):55-64. doi: 10.1093/infdis/jiw077. Epub 2016 Feb 24. Online abrufbar unter https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4907409/.

[14] Thurman, A. R., et al.: Safety and pharmacokinetics of a tenofovir alafenamide fumarate-emtricitabine based oral antiretroviral regimen for prevention of HIV acquisition in women: a randomized controlled trial. EClinicalMedicine 2021; 36: 100893. Online abrufbar unter https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8144741/; Marrazzo, J., Tao, L., Becker, M., et al.: HIV Preexposure Prophylaxis With Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate Among Cisgender Women. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.0464 (1. März 2024). Online abrufbar unter https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2816036.

[15] Cespedes, M. S., et al. (2024): Gender affirming hormones do not affect the exposure and efficacy of F/TDF or F/TAF for HIV preexposure prophylaxis: a subgroup analysis from the DISCOVER trial. Transgender Health 9:1 46–52; doi: 10.1089/trgh.2022.0048. Online abrufbar unter liebertpub.com/doi/full/10.1089/trgh.2022.0048.

[16] Garrett, K. L., Chen, J., Maas, B. M., et al.: A pharmacokinetic/pharmacodynamic model to predict effective HIV prophylaxis dosing strategies for people who inject drugs. J Pharmacol Exp Ther. 2018 Nov;367(2):245-251; doi:10.1124/jpet.118.251009. Epub 2018 (27. August 2018). Online abrufbar unter https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6170970/.

[17] Zhang, L., Iannuzzi, S., Chaturvedula, A., et al.: Model-based predictions of protective HIV pre-exposure prophylaxis adherence levels in cisgender women. Nat Med. 2023 Nov;29(11):2753-2762. doi: 10.1038/s41591-023-02615-x (13. November 2023). Online abrufbar unter https://www.nature.com/articles/s41591-023-02615-x.; siehe dazu auch den Beitrag „More evidence that PrEP works as well for women“ von Gus Cairns auf aidsmap.com vom 17.4.2024 (https://www.aidsmap.com/news/apr-2024/more-evidence-prep-works-well-women).

[18] Marrazzo, J., Tao, L., Becker, M., et al.: HIV Preexposure Prophylaxis With Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate Among Cisgender Women. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.0464 (1. März 2024). Online abrufbar unter https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2816036.

[19] Im April 2025 hatte die nationale Krankenversicherung in Frankreich es abgelehnt, für Menschen mit Nierenproblemen die Cabotegravir-PrEP (mit dem zur HIV-Behandlung zugelassenen Cabotegravir-Medikament) als Off-label-Alternative zur Tabletten-PrEP zu finanzieren.

[20]Tsai, C.-C., Follis, K. E., Sabo, A., et al. (1994): Preexposure prophylaxis with 9-(-2-phosphonylmethoxyethyl)adenine against simian immunodeficiency virus infection in macaques. J. Infect. Dis. 169:260-266.

Die CROI („Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections“) zählt zu den bedeutendsten internationalen HIV-Konferenzen. Jedes Jahr kommen dort Wissenschaftler*innen, Ärzt*innen, Aktivist*innen und Menschen mit HIV zusammen, um aktuelle Forschungsergebnisse zu diskutieren. Die CROI 2025 fand vom 9. bis 12. März in San Francisco statt – mit über 1.000 Vorträgen und Postern zu Themen wie Behandlung, Vorbeugung, Heilung und gesellschaftliche Fragen rund um HIV.

Allerdings konnten viele Wissenschaftler*innen aus den USA – insbesondere von der Gesundheitsbehörde NIH und von Universitäten – aufgrund von Exekutivanordnungen von Donald Trump nicht teilnehmen. Vorträge mussten gestrichen, Poster zurückgezogen werden. Das unterstreicht, wie der politische Kurs der neuen US-Regierung nicht nur die weltweite Unterstützung für Menschen mit Krankheiten wie HIV, Malaria oder Tuberkulose gefährdet, sondern auch die Forschung im eigenen Land beschneidet. Dies führte zu intensiven Diskussionen, teils erschütternden Redebeiträgen auf der Konferenz sowie zu einer Demonstration gegen die Kürzungen.

Lenacapavir, ein langwirksames HIV-Medikament, das nur alle sechs Monate unter die Haut gespritzt werden muss, zeigte in aktuellen Studien eine beeindruckende Wirksamkeit – sowohl zur Behandlung als auch zur Vorbeugung (PrEP). Derzeit wird eine neue Formulierung untersucht, die nur noch einmal jährlich verabreicht werden müsste. Zwei Varianten, bei denen jeweils 5 ml in den Muskel injiziert werden, werden derzeit getestet (nicht ganz schmerzfrei…). Das könnte bedeuten: weniger Pillen, weniger Sorgen – und mehr Freiheit im Alltag, sofern der Hersteller einen bezahlbaren Preis anstrebt.

Auf der CROI 2025 wurden einige Studien vorgestellt, die den Einsatz breit neutralisierender Antikörper für die Behandlung und Prävention der HIV-Infektion untersuchten.

[Anm. d. Red.: Antikörper gegen HIV werden nach einer Infektion vom menschlichen Immunsystem produziert. Nur wenige können HIV aber wirklich hemmen oder „neutralisieren“, indem sie an bestimmte Stellen „andocken“, die das Virus eigentlich zur Infektion menschlicher Zellen braucht. Breit neutralisierende Antikörper werden nur bei etwa einem Prozent der Menschen mit HIV produziert; sie „erkennen“ besonders viele verschiedene HIV-Stämme, weil sie auf Virusregionen abzielen, die sich genetisch kaum verändern.]

Die Behandlung mit bnAbs soll die Virenvermehrung unterdrücken, Virusmutationen verhindern und möglicherweise eine Art „HIV-Impfung nach Infektion“ ermöglichen.

Besonders bemerkenswert war die RIO-Studie: Die randomisierte (1:1) placebokontrollierte Studie untersucht, ob Teilnehmer (nur cis Männer), die zwei langwirksame bnAbs (Arm A) erhalten, während einer analytischen Therapiepause (analytical treatment interruption, ATI) länger die Unterdrückung der Virenvermehrung ohne ART aufrechterhalten können als Teilnehmer, die ein Placebo erhalten (Arm B). Analytische Therapiepause heißt: Während die HIV-Therapie pausiert, also keine Medikamente genommen werden, wird analysiert, ob, wann und ggf. wie stark sich HIV wieder vermehrt. Zu den Kriterien für den Neustart der ART während der ATI gehörten eine Zahl von >1.000 HIV-Kopien/ml Blutplasma über sechs Wochen oder eine bestätigte Zahl von >100.000 Kopien/ml. Als primärer Endpunkt wurde der Verlust der Virusunterdrückung bis zur Woche 20 nach Beginn der ATI gesetzt. Die Studie umfasste darüber hinaus die Option einer zweiten Reihe von bnAb-Infusionen nach Wiederaufnahme der HIV-Therapie, und zwar für Teilnehmer in beiden Armen, also auch für die Personen in Arm B, die zuvor ein Placebo erhalten hatten.

An der RIO-Studie teilnehmen konnten nur Menschen mit HIV, die schon in einer frühen Phase der Infektion [Anm. d. Red.: innerhalb von drei Monaten nach der akuten HIV-Infektion, also etwa dreieinhalb bis vier Monate nach der Ansteckung] mit einer antiretroviralen Therapie begonnen hatten und bei denen die Zahl der HIV-Kopien in den 12 Monaten vor der Studie durchgängig unter der Nachweisgrenze der gängigen Verfahren lag.

Die beiden eingesetzten langwirksamen bnAbs tragen die Bezeichnungen 3BNC117-LS und 10-1074-LS (sie wurden inzwischen zur Weiterentwicklung an Gilead lizenziert); vor Beginn wurde eine Resistenzuntersuchung für 10-1074 durchgeführt. Bei 63 der 68 (93%) in die Studie Aufgenommenen (145 wurden gescreent) wurde zu Studienbeginn eine Empfindlichkeit gegenüber 10-1074 vorhergesagt, bei 7% (5/68) ließ sich der Resistenztest nicht durchführen.

Alle Teilnehmer waren cis Männer von 22 bis 58 Jahren (Median: 39 Jahre), die CD4-Zellzahl lag bei Studienbeginn zwischen 272 und 1468/mm³ (Median: 800 Zellen/mm³).

In Woche 20 nach der analytischen Therapieunterbrechung lag die Zahl der HIV-Kopien bei fast zwei Dritteln der Teilnehmer in Arm A (22 von 34 = 64,7%) immer noch unter der Nachweisgrenze – im Vergleich zu 8,8% in Arm B (3/34). Selbst nach 72 Wochen war dies in Arm A noch bei 20,6% der Fall (7/34), in Arm B bei 5,9% (2/34). Nach 120 Wochen hatte die HIV-Vermehrung bei jeweils zwei Teilnehmern in Arm A und B noch nicht wieder eingesetzt und nach 144 Wochen bei jeweils einem Teilnehmer.

Es gab im Wesentlichen drei Muster von Reaktionen der Virusvermehrung nach Absetzen der ART: schneller Anstieg der HIV-Kopien (8/34), verzögerter Anstieg (14/29) und lang anhaltende Viruskontrolle bis zu 72 Wochen (und zum Teil länger; 7/29).

Interessanterweise hatten auch zwei Teilnehmer im Placebo-Arm mehr als zwei Jahre lang eine nicht nachweisbare Zahl von HIV-Kopien im Blut – ihr Immunsystem unterdrückte also die HIV-Vermehrung, obwohl die Teilnehmer weder HIV-Medikamente noch bNAbs im Körper hatten. Dies zeigt die Bedeutung randomisierter Studien mit Kontrollarmen in der heilungsbezogenen Forschung. Es zeigt aber auch – erneut –, dass es für Menschen mit HIV vorteilhaft ist, die Behandlung so früh wie möglich nach der Diagnose zu beginnen.

Die Antikörper waren gut verträglich. Zwar wurden neun schwerwiegende unerwünschte Ereignisse einschließlich eines Todesfalls dokumentiert, doch standen diese laut den Studienautor*innen nicht im Zusammenhang mit den Antikörpern, der analytischen Therapiepause oder dem Studienprotokoll.

Allerdings gab es bei fünf Teilnehmern während der analytischen Therapieunterbrechung einen Wiederanstieg der HIV-Vermehrung (Rebound) auf über 1 Million Kopien/ml, bei einem davon sogar auf 10 Millionen/ml. Bei all diesen Teilnehmern wurde die Virusvermehrung durch die Wiederaufnahme der ART wieder unterdrückt, doch dauerte dies in einem Fall 24 Wochen. Bei der Vorstellung der Studienergebnisse und einer Pressekonferenz dazu wurde daher auch ein Dank an die Teilnehmer ausgesprochen, die Risiken für ihre eigene Gesundheit in Kauf genommen hatten (wie auch die Tatsache, dass sie sexuell wieder infektiös wurden), um die Studie überhaupt zu ermöglichen.

Dass bnAbs die Virusunterdrückung aufrechterhalten können, hatten bereits frühere Studien gezeigt. Die RIO-Studie ist aber die erste, die eine impfstoffähnliche Immunantwort nach Gabe von bnAbs zeigt: Personen, die bnAbs erhielten, entwickelten stärkere Immunaktivierungsmarker als die Placebo-Empfänger, und diese verstärkten Immunantworten gegen HIV waren mit einer besseren Unterdrückung der Virusvermehrung verbunden. Außerdem waren bei den meisten Teilnehmern nach bnAbs-Gabe die HIV-Reservoire (latent infizierte Zellen) deutlich reduziert.

Spannend ist der Fall eines Teilnehmers aus dem Studienarm B, der zuerst das Placebo und in der zweiten Runde dann breit neutralisierende Antikörper bekam. Er war 2017 während der akuten HIV-Infektion diagnostiziert worden – mit 55.000 HIV-Kopien/ml – und hatte innerhalb von drei Wochen mit einer HIV-Therapie begonnen. Nach dem Absetzen der HIV-Medikamente im Rahmen der RIO-Studie fing bei ihm die HIV-Vermehrung wieder an: Vier Wochen nach Beginn der analytischen Therapieunterbrechung lag die Zahl der HIV-Kopien pro Milliliter Blut bei 6.225.

Er erhielt dann die beiden bnAbs und begann erneut mit einer ART für sechs Monate, bevor er eine zweite ATI machte. Auch diesmal stieg die Zahl der HIV-Kopien wieder an und blieb 20 Wochen lang nachweisbar, jedoch auf niedrigerem Niveau (Spitzenwert 1.893 Kopien/ml). Anschließend aber sank die Kopienzahl spontan auf unter 20 /ml und blieb so niedrig – bis zur Vorstellung des Falls auf der CROI schon ungefähr zwei Jahre lang. Während dieser Zeit waren weder die beiden bnAbs noch HIV-Medikamente im Blut nachweisbar, und nach der zweiten Therapieunterbrechung hatte sich beim Patienten eine Resistenz gegen einen der bnAbs (10-1074) entwickelt. Die Viruskontrolle muss also durch sein eigenes Immunsystem erfolgt sein.

Während der zweiten ATI wurden neue HIV-spezifische Immunantworten nachgewiesen und das HIV-Reservoir nahm von 2,1 intakten proviralen DNA-Kopien/Million CD4-T-Zellen zu Studienbeginn auf 0,58 Kopien/ml in Woche 37 nach der zweiten ATI ab [Anm. d. Red.: proviral steht für Virus-Erbsubstanz, die in die DNA der menschlichen Wirtszelle integriert ist].

Eine zweite Studie mit ähnlichem Ansatz ergab ähnliche Ergebnisse. Sie basiert auf der südafrikanischen FRESH-Kohorte, in der Frauen mit HIV-Risiko alle zwei Wochen getestet und bei einem HIV-positiven Ergebnis sofort behandelt werden. Die auf der CROI präsentierte Antikörper-Studie untersuchte 20 afrikanische Frauen mit früher HIV-Infektion aus dieser Kohorte, die bis zu zehn orale Dosen des Immunmodulators Vesatolimod erhielten (an Tag 1 sowie im Folgenden alle zwei Wochen) und eine Infusion mit zwei bnAbs erhielten (an Tag 7). Fünf Wochen nach der ersten Vesatolimod-Gabe unterbrachen die Frauen ihre HIV-Therapie und nahmen sie erst wieder auf, wenn bei ihnen über acht Wochen oder länger 1.000 HIV-Kopien/ml oder sobald 100.000 Kopien nachweisbar waren oder wenn die CD4-Zellzahl unter 350 sank.

Auch hier waren drei verschiedene Muster erkennbar: Ein früher viraler Rebound innerhalb der ersten acht Wochen der ATI bei 35 % (n=7/20), ein verzögerter viraler Rebound bei ebenfalls 35 % (7/20) – die Personen aus beiden „Gruppen“ nahmen zwischen den Wochen 16 und 24 die HIV-Behandlung wieder auf – und eine ausbleibende Virenvermehrung bis zur Woche 48 bei 30 % (n=6/20). Bei vier Teilnehmerinnen aus der letzten Gruppe gab es am vorgesehenen Ende des Studienzeitraums (nach 55 Wochen Therapieunterbrechung) weiterhin keine Virenvermehrung. Zum Zeitpunkt der Berichtsveröffentlichung lag der Median der Zeit ohne HIV-Medikamente bei 1,5 Jahren, bei einer Frau dauerte die Therapiepause 2,4 Jahre. Inwieweit der Immunmodulator Vesatolimod zu diesem Ergebnis beitrug, muss noch untersucht werden.

Neben den bekannten HIV-Medikamenten ist eine neue Generation von Wirkstoffen in der Pipeline – mit dem Ziel, die Therapie seltener einnehmen bzw. verabreichen zu müssen und sie dabei besser verträglich und resistenzsicherer zu machen.

Dazu gehören:

Diese Substanzen haben das Potenzial, eine orale Therapie seltener als einmal täglich zu ermöglichen, oder eine Behandlung in Spritzenform mit noch seltener Anwendung (bis zu mehreren Monaten).

MSD gab positive Ergebnisse aus zwei Phase-3-Studien mit dem einmal täglich oral einzunehmenden Zwei-Wirkstoff-Regime Doravirin/Islatravir (DOR/ISL) bei Erwachsenen mit HIV-1-Infektion bekannt. DOR/ISL erwies sich bei der Unterdrückung der Viruslast bis Woche 48 als „nicht unterlegen“ und wies ein ähnliches Sicherheitsprofil wie antiretrovirale Vergleichstherapien auf. Merck plant, bis Mitte 2025 einen Antrag auf Marktzulassung zu stellen.

Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit bereits zugelassenen Wirkstoffkombinationen. Eine deutsche Arbeit untersuchte, ob bei Menschen, die bereits bei Therapiebeginn eine fortgeschrittene HIV-Infektion hatten (über 1.000 Kopien/ml plus eine aidsdefinierende Erkrankung oder eine schwere bakterielle Infektion und < 200 CD4-Zellen/µl oder symptomlos und < 100 CD4-Zellen/µl), eine Kombination auf Basis des Integrasehemmers Biktarvy® oder eine proteasehemmerbasierte Therapie mit Symtuza® vorteilhafter ist. Das Ergebnis: Biktarvy® war „nicht unterlegen“, die Zahl der HIV-Kopien sank unter Biktarvy® schneller (auch wenn das Ergebnis nach 48 Wochen ähnlich war) und die Kombination mit Biktarvy® hatte weniger Nebenwirkungen.

Auch zwei neue Fälle von HIV-Remission nach Stammzelltransplantationen wurden vorgestellt.

Beim „Chicago-Patienten“ handelt es sich um einen 67-jährigen Mann, der seit 14 Jahren mit HIV lebte, als bei ihm ein Lymphom (AML) diagnostiziert wurde. Er unterzog sich einer Konditionierungstherapie mit reduzierter Intensität, gefolgt von einer Transplantation von Stammzellen eines nicht verwandten Spenders mit einer doppelten CCR5-delta32-Mutation. [Anm. d. Red.: Das heißt, dass der Spender aufgrund einer sowohl vom Vater als auch von der Mutter geerbten Genmutation kein funktionierendes CCR5-Protein bilden kann. Menschen mit diesem Defekt sind gegen eine Ansteckung mit den meisten HIV-Varianten immun. Allerdings gab es mit dem „Genfer Patienten“ auch einen Fall einer Heilung nach Stammzelltransplantation ohne CCR5-Mutation.] Ein Jahr später waren die HIV-Kopien im Plasma, die HIV-RNA und -DNA in peripheren Blutzellen und die HIV-spezifischen CD4- und CD8-T-Zell-Reaktionen nicht mehr nachweisbar und seine HIV-Antikörperspiegel waren niedrig, so dass er 15 Monate nach der Transplantation die antiretroviralen Medikamente absetzte.

Nach etwa zwei Monaten stieg die Viruslast im Plasma des Mannes wieder auf fast 800 Kopien an und er begann erneut eine Behandlung. Trotz des Rebounds blieben HIV-RNA und -DNA in peripheren Blutzellen des Spenders nicht nachweisbar und die HIV-spezifischen T-Zell-Reaktionen und Antikörperspiegel stiegen nicht an. Dies deutet darauf hin, dass das wiederauflebende Virus aus einem Restreservoir von Zellen stammte, die vor der Transplantation infiziert worden waren, aber seine neuen Zellen waren geschützt.

Nachdem der Mann fast zwei Jahre lang wieder eine ART genommen hatte, versuchte er eine zweite Behandlungsunterbrechung und war zehn Monate später immer noch in Remission. Dies ist der erste bekannte Fall einer anhaltenden Remission nach einem viralen Rebound während einer ersten Behandlungsunterbrechung nach einer Stammzelltransplantation und lässt vermuten, dass ein früher Rebound die Möglichkeit einer funktionellen Heilung nicht ausschließt, so die Studie.

Beim zweiten Fall, „Oslo-Patient“ genannt, handelt es sich um einen 58-jährigen Mann, der ebenfalls 14 Jahre lang HIV-positiv war, bevor bei ihm das myelodysplastische Syndrom diagnostiziert wurde, eine Vorstufe der AML. Der Patient, der eine einzelne Kopie der CCR5-delta32-Mutation hatte, erhielt ein Transplantat von einem Bruder mit einer Doppelmutation. Nach der Transplantation entwickelte der Mann eine schwere und lange anhaltende Immunreaktion, die von den übertragenen Zellen ausging. Die Reaktion wurde mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt, darunter der JAK-Inhibitor Ruxolitinib, den auch der „Genfer Patient“ erhielt. Die Tests zeigten, dass die Spenderzellen sein Immunsystem vollständig ersetzt hatten.

Die Zahl der HIV-Kopien im Plasma des Mannes blieb unter der Nachweisgrenze und er setzte zwei Jahre nach der Transplantation die antiretroviralen Medikamente ab. Zwei Jahre nach der Unterbrechung der Behandlung liegt die Zahl der HIV-Kopien im Plasma immer noch unter der Nachweisgrenze, die HIV-spezifischen CD4- und CD8-T-Zell-Reaktionen sind nicht vorhanden und seine HIV-Antikörperspiegel nehmen ab, was darauf hindeutet, dass tatsächlich kein intaktes Virus mehr vorhanden ist. Obwohl Spuren von HIV-DNA im lymphatischen Gewebe des Darms nachgewiesen wurden, fand sich keine intakte HIV-DNA in seinem Blut oder Darm, und in einem Anzuchtversuch wurde kein vermehrungsfähiges Virus nachgewiesen.

Einige Abstracts beleuchteten, dass Wechseljahre bei Frauen mit HIV oft früher und stärker auftreten – mit mehr Stimmungsschwankungen, Schlafproblemen und gesundheitlichen Folgen. Besonders wichtig: Die Menopause kann das Risiko für Osteoporose und Herzkrankheiten erhöhen. Viele Frauen fühlen sich mit diesen Themen alleingelassen – dabei brauchen sie gezielte Unterstützung und Aufklärung.

Doch Achtung: In Deutschland wird z. B. die Knochendichtemessung nur in klaren Risikofällen von der Krankenkasse bezahlt. Viele müssen diese selbst finanzieren – hier lohnt sich die Nachfrage bei der Kasse.

Redaktion: Holger Sweeers

Jule, kannst du ein bisschen von deiner Lebenssituation erzählen?

Ich wohne in einer Kleinstadt in Nordrhein-Westfalen mit meinem Mann und meinem Sohn und bin im sozialen Bereich tätig. Mit HIV lebe ich seit meiner Geburt. In meiner Familie wissen alle Bescheid, aber nicht mein Arbeitgeber. Mein Sohn ist etwas älter als ein Jahr und jetzt erwarten wir unser zweites Kind. Es soll im Juni kommen.

Wie waren deine Erfahrungen mit der ersten Schwangerschaft? Hast du dich in deiner Selbstbestimmung eher gefördert oder eher gehindert gefühlt?

Am Anfang der Schwangerschaft hatte ich gute Erfahrungen. In meiner niedergelassenen gynäkologischen Praxis wurde ich gut beraten. Meine Gynäkologin war auch schon im Vorfeld der Schwangerschaft sehr professionell im Umgang mit HIV. Dann war ich noch zum Vorgespräch an der Medizinischen Hochschule Hannover, wo ich die HIV-Ambulanz eh regelmäßig besuche, und das lief ebenfalls gut. Ich hatte mich vorher informiert und wusste genau, was ich wollte: eine Spontangeburt [Anm. d. Red.: Lange Zeit wurde Menschen mit HIV eine Kaiserschnitt-Entbindung empfohlen], keine Neo-PEP [Anm. Postexpositionsprophylaxe für das Kind, das heißt Behandlung des Neugeborenen mit einem HIV-Medikament] und auf jeden Fall stillen. Der Arzt hat mich darin bestärkt und ich war zufrieden. Wir haben uns zusammen die Leitlinien angeschaut, alles durchgesprochen, er hat meine Blutwerte überprüft und meine Wünsche aufgenommen. „Alles kein Problem,“ hat er gesagt. Doch am Tag der Geburt war plötzlich alles anders.

Wie war es dann?

Als ich auf die Wöchnerinnenstation kam, musste ich zuerst einen Anamnesebogen ausfüllen. Ich habe gefragt, wo denn meine Akte sei, die bereits vorbereitet wurde. Aber irgendwie gab es keine Verbindung zwischen der Pränataldiagnostik, der Wöchnerinnenstation und dem Kreißsaal. Also habe ich alles noch einmal detailliert aufgeschrieben: meine Werte und meine Wünsche. Dann hat mir eine Krankenschwester ein paar Flyer gegeben. „Den Flyer zum Stillen nehme ich schon mal raus, den brauchen Sie ja nicht,“ sagte sie. Ich erwiderte: „Doch, das ist möglich mit einer Viruslast unter der Nachweisgrenze, lesen Sie die Leitlinien.“ Daraufhin antwortete sie, dass HIV-positive Frauen bei ihnen auf Station normalerweise nicht stillen. Ich war auf 180 und sagte, dass das alles bereits besprochen wurde und ich stillen darf. Danach brachte sie mich einfach auf mein Zimmer und sagte nichts mehr.

Wie erklärst du dir das?

Das Klinikpersonal ist in diesen Fragen oft nicht gut informiert. Ich habe mich dann bei einer Oberärztin beschwert. Sie meinte, es tue ihr leid, dass die Schwestern es nicht wussten. Das war für mich sehr ärgerlich, aber ich konnte dagegenhalten. Es gibt jedoch Frauen, die sich durch solche Kommentare stark verunsichern lassen. Die dann denken: „Oh, wenn sie das so sagt, vielleicht sollte ich lieber nicht stillen,“ und es aufgeben. Ich wünsche mir einfach, dass Frauen an dieser Stelle ausgewogen beraten werden. Dass nicht Ängste in den Vordergrund geschoben werden, sondern dass sie sachlich informiert werden – insbesondere darüber, dass Frauen mit supprimierter Viruslast stillen können. Generell sollte mehr über die Vorteile des Stillens gesprochen werden und die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Klinik besser laufen.

Wie lief es dann weiter?

36 Stunden später kam mein Sohn auf die Welt. Die Geburt verlief gut. Aber was ich noch nicht erwähnt habe: Die Geburt musste fünf Wochen früher eingeleitet werden, aufgrund von Schwangerschaftskomplikationen – das hatte nichts mit HIV zu tun. Mein Sohn musste daher zunächst unter Beobachtung bleiben. Auch bei den Kinderärzten fehlte die Information über meine Viruslast, sie haben während der ersten Untersuchung noch einmal bei meinem Mann nachgefragt, ob darüber etwas bekannt sei, da wir uns gegen die Neo-PEP entschieden hatten.

Da mein Sohn fünf Wochen zu früh kam, trank er schwach und das erste Anlegen hat im Kreißsaal zunächst nicht geklappt. Als ich dann drei Stunden später fragte, ob wir es noch einmal mit dem Anlegen versuchen könnten, war die Antwort der Schwester: „Wenn Sie meinen …“ Sie hat mich überhaupt nicht unterstützt. Generell war die Einstellung der Schwestern in dieser Hinsicht: „Muss das denn sein?“

Wir waren zehn Tage im Krankenhaus. Die ganze Zeit habe ich abgepumpt, mehr oder weniger alleine Stillversuche unternommen und mich bemüht, eine Stillberatung zu bekommen. Erst am letzten Tag haben wir endlich eine Beraterin gesehen. Sie war super und hat sehr hilfreiche Tipps gegeben. Aber wenn ein Kind zehn Tage lang aus der Flasche trinkt, klappt das mit dem Stillen oft nicht mehr, mein Sohn hatte eine Saugverwirrung. Letztendlich habe ich sieben Monate lang pumpgestillt.

Wie fühlst du dich jetzt in deiner zweiten Schwangerschaft? Helfen dir deine Erfahrungen?

Ganz unabhängig von HIV vergeht die zweite Schwangerschaft viel schneller als die erste. Und ich muss nicht so viel vorbereiten, weil mein erster Sohn noch so klein ist. Was den Umgang mit HIV betrifft, bleibt es eine Herausforderung. Erstens gibt es in der Nähe keine Klinik, die in Frage kommt, wir müssen weit fahren. Meine Wünsche sind die gleichen wie beim ersten Mal. Ich spreche darüber, aber man weiß nie, wie es dann auf der Station tatsächlich läuft.

Ich habe nach einer besseren Geburtsklinik gesucht, aber bisher keine gefunden. Eine, die wir besucht haben, hatte sogar noch strengere Regeln. Der Chefarzt konnte zunächst nicht glauben, dass wir unser Kind auf natürlichem Wege gezeugt haben. Selbst wenn das nicht sein Fachgebiet ist – ein Arzt sollte im Jahr 2025 auf dem aktuellen Stand sein und nicht auf dem der 1990er Jahre.

Auf jeden Fall. Was würdest du anderen schwangeren Frauen raten?

Jule: Sich vorzubereiten. Auf die Geburt kann man sich vielleicht nicht ganz vorbereiten, aber auf diese Gespräche schon. Sich informieren und souverän bleiben.

Was wünschst du dir von den Kliniken?

Ich wünsche mir, dass Ärzt*innen und das Personal die aktuellen Leitlinien kennen und sich daran halten. Dass sie nicht ihre eigenen Regeln aufstellen und man nicht ständig diskutieren muss. Und dass die Kommunikation untereinander funktioniert – damit Frauen nicht immer wieder alles neu erklären müssen.

Am meisten hasse ich den Satz: „Bei uns war das aber schon immer so.“

Außerdem wünsche ich mir einen respektvollen Umgang – und das betrifft das gesamte Gesundheitssystem, nicht nur Geburts- oder Unikliniken. Ich wurde schon so oft aus reiner Neugier gefragt, wie ich mich infiziert habe und wie ich damit lebe. Ich will diese übergriffigen Fragen nicht beantworten müssen, sondern einfach medizinisch betreut werden.

Du hast selbst an den neuen Leitlinien zu HIV und Schwangerschaft mitgearbeitet, die im März 2025 vorgestellt werden. Gab es Punkte, die umstritten waren? Wie findest du die neuen Leitlinien?

Bei den pädiatrischen Kapiteln gab es schon Diskussionen – zum Beispiel darüber, ob man wirklich weniger Kontrollen zulassen kann. Aber im Großen und Ganzen werden die neuen Leitlinien den Frauen und auch den Kindern das Leben etwas erleichtern.

Was mich oft stört, ist die Annahme, dass die Geburt eines Kindes das Leben so sehr verändert, dass Frauen es nicht mehr schaffen, ihre Medikamente zu nehmen. Da denke ich immer: Traut den Frauen mehr zu! Sie können sehr wohl Verantwortung für sich selbst und ihre Kinder übernehmen. Wenn die Gesundheit meines Kindes davon abhängt, nehme ich meine Medikamente doch erst recht zuverlässig.

Spielt HIV generell eine Rolle in deinem Muttersein?

Ich würde sagen: Nein. Das Einzige, woran ich denken muss, ist, wie ich meine regulären Termine in der HIV-Ambulanz und die 200 Kilometer zur Klinik – bald mit zwei Kindern – organisiere. Mein Mann nimmt sich dafür frei, dann geht es. Die Logistik bleibt das größte Problem.

Danke für dieses Gespräch. Ich wünsche dir alles Gute bei der Suche nach einer Klinik und für die Geburt!

Danke.

Ältere Beiträge zum Thema (Auswahl)

„Mit HIV kann man bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung gut und lange leben.“ Und: „Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung haben Menschen mit HIV gute Chancen auf eine normale Lebenserwartung bei guter Lebensqualität.“ Das sagen die Aidshilfen. Dennoch hören und lesen wir immer wieder von gesundheitlichen Problemen, die Menschen mit HIV besonders betreffen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurokognitive Einschränkungen, ein erhöhtes Risiko für bestimmte Krebsarten, Diabetes und anderes mehr. Einiges davon wird auf die ständige Aktivierung des Immunsystems zurückgeführt, zu der es auch bei wirksamer HIV-Therapie kommt, manches auch auf Medikamente, vieles scheint aber auch – wie bei Menschen ohne HIV – abhängig vom Alter und der Lebensweise zu sein.

Im Folgenden soll versucht werden, diese verschiedenen, aber zusammenhängenden Themen zu entwirren und Hinweise darauf zu geben, wie man möglicherweise das eigene Risikoprofil verbessern kann.

Durch die moderne HIV-Therapie werden die unmittelbaren Folgen einer HIV-Infektion gebremst bzw. gestoppt. Die Medikamente verhindern, dass weitere CD4-Zellen infiziert werden und verhindern damit eine weitere Schädigung des Immunsystems. Damit sinkt das Risiko für opportunistische Infektionen und einige Krebsarten, die früher oft zum Tod von Aids-Patient*innen führten.

Die Behandlung ändert aber nichts an der Tatsache, dass es im Körper ein „Reservoir“ aus Milliarden von latent infizierten Zellen gibt, in denen HIV mehr oder weniger „schlummert“ (Latenz). Das bedeutet, dass durch Zufallsereignisse – genauer gesagt: durch Kontakt mit dem Antigen, auf das sie spezialisiert sind – immer mal wieder einzelne CD4-Zellen aktiviert werden. Durch diese Aktivierung „erwacht“ HIV und fängt an, seine Eiweiße durch die Zelle herstellen zu lassen, um sich letztendlich zu vermehren. An dieser Eiweißbildung kann das Immunsystem eine infizierte Zelle erkennen und meist auch abtöten. Die Eiweiße selbst und die Reste der getöteten Zellen rufen aber eine Entzündungsreaktion im Körper hervor. Im Durchschnitt haben Menschen mit HIV also eine höhere Entzündungsaktivität als Menschen ohne HIV.

Wie hoch diese Entzündungsaktivität ist, hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab, die bisher nur unzureichend erforscht sind:

Aber was genau bedeutet nun „Entzündung“ und welche Folgen hat es, wenn diese Entzündungsreaktion verstärkt wird?

Zunächst ist eine Entzündung eine Reaktion des Immunsystems auf eine Schädigung von Gewebe oder auf Krankheitserreger. Verletzt man sich, so rötet das Gebiet um die Verletzung und fühlt sich warm an, denn es wird besser durchblutet. Vielleicht wird es anschwellen oder sogar schmerzen. Dies hat damit zu tun, dass das Immunsystem beschädigte Zellen abräumt und eingetretene Erreger bekämpft. Einzelne Zellen müssen abgetötet werden, um den Gesamtorganismus vor weiterem Schaden zu bewahren. Normalerweise wird so eine Entzündungsreaktion sofort beendet, sobald der Schaden repariert wurde. Im Fall von chronischen Virusinfektionen, wie bei HIV, gelingt das aber nicht und der Entzündungsreiz bleibt dauerhaft bestehen. So werden fortlaufend Körperzellen durch die Entzündungsreaktion geschädigt und es kommt zu einem verstärkten „Verschleiß“.

Man geht heute davon aus, dass praktisch alle Prozesse, die zu einer Alterung des Körpers führen, etwas mit Entzündungen zu tun haben. Mehr Entzündungen bedeutet also auch beschleunigte bzw. verstärkte Alterungsprozesse. Das entspricht ziemlich genau dem, was man bei einigen – wenn auch nicht bei allen – Menschen mit HIV beobachtet: beschleunigtes Altern. Gesundheitliche Probleme, z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder neurokognitiver Abbau, können früher oder stärker ausgeprägt auftreten, als man das erwarten würde. Allerdings darf man nicht vergessen, dass Menschen mit HIV deutlich besser medizinisch überwacht werden als die Allgemeinbevölkerung – und viele selbst stärker auf ihren Körper achten. Vielleicht fallen manche Probleme also einfach früher auf.

Bisher haben wir einfach von „Entzündung“ gesprochen, dabei sind Entzündungsreaktionen im Körper unglaublich komplex und sowohl miteinander als auch mit anderen Stoffwechselprozessen vernetzt. Es ist ähnlich wie bei der Verdauung. Auch hier handelt es sich um einen vielstufigen Prozess mit vielen Beteiligten. Es gibt nicht nur eine Möglichkeit, die Verdauung zu stören und es gibt auch nicht die eine Heilmethode, um eine gestörte Verdauung zu normalisieren. Genauso ist es mit der Entzündung. Es gibt sehr viele Punkte, an denen Störungen auftreten können, und eine Verbesserung an der einen Stelle kann eine Verschlechterung an anderer Stelle bewirken. Die Forschung beginnt erst langsam, die Komplexität der Entzündungsreaktionen in unserem Körper zu verstehen. Erst wenn man verstanden hat, wie all diese Reaktionen ineinandergreifen, kann man versuchen, sie zielgerichtet zu beeinflussen.

Zwar haben wir heute schon Medikamente die allgemein „entzündungshemmend“ sind, z. B. Kortison, doch sie haben massive Nebenwirkungen und wirken wie der Versuch, ein feinmechanisches Uhrwerk mit einem Hammer zu reparieren. Da Hormone einen starken Einfluss auf Entzündungen haben, gibt es zudem geschlechtsspezifische Unterschiede, die bisher ebenfalls unzureichend erforscht sind.

Woran kann man nun erkennen, wie stark die Entzündung im Körper ausgeprägt ist? Die standardmäßig erhobenen Laborwerte geben hier leider nur grob Auskunft:

Neben einer HIV-Therapie, die die Viruslast unter die Nachweisgrenze senkt (was leider nicht bei allen Menschen mit HIV gelingt), kann man nach heutigem Wissensstand die Entzündungsreaktion im Körper durch folgende Faktoren günstig beeinflussen:

Erst langsam beginnt die Forschung, die ganze Komplexität der Entzündungsreaktionen in unserem Körper zu verstehen. Es ist aber klar, dass eine HIV-Infektion einen wesentlichen Faktor darstellt – und zwar umso mehr, je länger die HIV-Infektion unbehandelt blieb und je höher die Viruslast in dieser Zeit war. Durch die Behandlung der HIV-Infektion lässt sich das Problem zwar verringern, aber nicht restlos beseitigen. Die Forschung zur Reduktion chronischer Entzündungen schreitet voran und wird in Zukunft noch mehr Möglichkeiten bieten, die Lebensqualität weiter zu steigern. Durch einen gesunden Lebensstil kann man heute schon sehr viel dazu beitragen, auch mit HIV „entzündungsarm“ zu leben.

Die Entwicklung von rezeptpflichtigen Medikamenten, wie zum Beispiel HIV-Medikamenten, ist ein streng regulierter Prozess, der durchschnittlich zehn bis fünfzehn Jahre dauert.

Am Anfang steht meist die Entdeckung eines neuen Rezeptors, eines Signalwegs oder anderer biochemischer Mechanismen, die mit einem Krankheitsprozess in Zusammenhang stehen. In der präklinischen Phase werden im Rahmen des „Screenings“ zunächst Tausende mögliche chemische Verbindungen auf ihre potenziellen Wirkungen hin untersucht. Dies geschieht mithilfe von Tests im Labor und zunehmend durch In-silico-Modelle (computergestützte Simulationen).

Erfolgversprechende Wirkstoffkandidaten werden anschließend in In-vitro-Tests (z. B. an Zellkulturen oder Gewebeproben) weiter untersucht. Zeigen sich positive Ergebnisse, folgen In-vivo-Studien an Tieren, um die toxikologischen Eigenschaften (z. B. Nebenwirkungen und deren Dosisabhängigkeit) und pharmakologischen Parameter (z. B. Absorption, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung) zu ermitteln.

Hat ein Wirkstoff in diesen präklinischen Untersuchungen gut abgeschnitten, beginnt die klinische Phase, die in drei Hauptphasen unterteilt ist:

In dieser Phase wird die Substanz erstmals an 20 bis 100 gesunden Freiwilligen getestet. Ziel ist es, die Sicherheit und Verträglichkeit zu bewerten sowie erste Daten zur Pharmakokinetik (Aufnahme, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung) und Pharmakodynamik (Wirkung der Substanz im Körper) zu sammeln. Das Ergebnis dieser Phase sind Daten über die höchste sichere Dosis und erste Informationen zu Nebenwirkungen.

In Phase II wird der neue Wirkstoff erstmals an 100 bis 300 Patient*innen getestet, die an der zu behandelnden Erkrankung leiden. Ziel ist es, die Wirksamkeit des Medikaments zu belegen und die optimale Dosierung zu ermitteln – also das beste Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkungen. Zudem werden in dieser Phase häufige Nebenwirkungen dokumentiert. Die Ergebnisse bilden die Grundlage für die Dosis, die in Phase III getestet wird.

Nun wird der Wirkstoff an 1.000 bis 5.000 Patient*innen getestet, oft an mehreren Studienzentren weltweit. Diese Phase dient dem Vergleich des neuen Medikaments mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) – entweder einer bestehenden Standardtherapie („Goldstandard“) oder einem Placebo, falls es keine etablierte Behandlung gibt. Die Ergebnisse dieser Phase sind entscheidend für den Zulassungsantrag.

In manchen Fällen gibt es nach der Zulassung noch eine Phase IV, beispielsweise wenn neue Anwendungsgebiete für das Medikament entdeckt werden. Diese Phase ist meist vereinfacht, da viele der erforderlichen Daten bereits vorliegen, und dient zusätzlich der Langzeitüberwachung von Sicherheit und Wirksamkeit (Pharmakovigilanz).

Nach Abschluss der klinischen Studien erfolgt die Einreichung des Zulassungsantrags bei den Behörden. In Europa wird dies zentral von der European Medicines Agency (EMA) oder, bei rein nationalen Vermarktungen, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geregelt. Der Hersteller muss Daten aus der präklinischen und klinischen Phase sowie Dokumentationen zur Herstellung, Qualität und Sicherheit einreichen. Die Zulassungsbehörde prüft, ob ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis besteht. Erst nach der Zulassung darf das Medikament vermarktet werden.

In Deutschland kann ein neues Medikament nach der Zulassung zu einem beliebigen Preis in den Handel gebracht werden. Allerdings beginnt hier ein spezifischer Bewertungs- und Preisfindungsprozess.

Innerhalb von drei Monaten nach Markteinführung muss der Hersteller ein Dossier beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) einreichen. Dieses Dossier dient der Zusatznutzenbewertung, bei der überprüft wird, ob das neue Medikament Vorteile gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) bietet. Ein Zusatznutzen wird nur anerkannt, wenn das Medikament in mindestens einem für Patient*innen relevanten Endpunkt besser abschneidet als die Vergleichstherapie. Diese Endpunkte umfassen:

• Verlängerung der Lebensdauer,

• Verringerung von Krankheitssymptomen,

• Verbesserung der Lebensqualität (z. B. weniger Schmerzen, bessere Beweglichkeit, psychisches Wohlbefinden),

• Verringerung von Nebenwirkungen oder

• Behandlungserfolg bei bestimmten Patient*innengruppen (z. B. Kindern oder älteren Menschen).

Wird ein Zusatznutzen anerkannt, verhandeln der Hersteller und der GKV-Spitzenverband über den endgültigen Erstattungsbetrag (Listenpreis), der für die gesetzlichen Krankenkassen gilt. Falls kein Zusatznutzen festgestellt wird, darf der Preis des neuen Medikaments die Kosten der Vergleichstherapie nicht überschreiten.

Der ausgehandelte Preis gilt rückwirkend ab dem Tag der Zulassung. Hat der Hersteller zunächst einen zu hohen Preis gefordert, kann es dazu kommen, dass er die Differenz zum später vereinbarten Erstattungsbetrag zurückzahlen muss.

Nach Abschluss der Preisverhandlungen wird der endgültige Preis des Medikaments in der Lauer-Taxe veröffentlicht, einer zentralen Arzneimitteldatenbank, die von Apotheken genutzt wird. Ab diesem Zeitpunkt können Apotheken das neue Medikament an Patient*innen abgeben.

Die Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln in Deutschland folgt einem klar definierten und evidenzbasierten Prozess. Die Zusatznutzenbewertung und Preisverhandlungen sollen dafür sorgen, dass Patient*innen Zugang zu effektiven und gleichzeitig bezahlbaren Therapien erhalten. Obwohl das System der Medikamentenentwicklung gut etabliert ist, gibt es Kritik, insbesondere in Bezug auf die Flexibilität bei der Preisgestaltung und die Versorgungssicherheit bei Lieferengpässen. Eine kontinuierliche Optimierung dieses Prozesses könnte sowohl die Patient*innenversorgung als auch die Kostenkontrolle weiter verbessern.

Das Gespräch gehört zu einer dreiteiligen Interview-Reihe von Philine Edbauer (#MyBrainMyChoice) zum Thema Diamorphin.

Die diamorphingestützte Behandlung hat wie die Substitutionsbehandlung das Ziel der sozialen Stabilisierung. Was genau kann man sich darunter vorstellen?

Das Ziel ist die soziale Reintegration, also die Rehabilitation der Opiatabhängigen. Die erste Voraussetzung dafür, an Resozialisierung überhaupt denken zu können, ist die Schadensbegrenzung. Diese beginnt mit der Entkriminalisierung: der Moment, in dem ein*e Patient*in durch die Tür kommt und Diamorphin bekommt. Diese Person kauft in der Regel kein Heroin mehr auf der Straße und hat kein Problem mehr mit Illegalität. Damit ist der Tag nicht mehr nur auf die Beschaffung ausgerichtet. Aber Menschen, die zu uns kommen, bringen oft ein Bündel an Problemen: von Obdachlosigkeit über körperliche Erkrankungen, Infektionskrankheiten oder desolate Zähne bis zu Schulden, offenen Verfahren und sogenanntem Beikonsum, also Abhängigkeiten von anderen Substanzen. All das muss angegangen werden. Wesentlich ist zudem eine Wohnung oder zumindest ein Rückzugsort, was in Berlin nicht so einfach ist.

Wer aus dem Kreislauf der Versorgung herauskommt, findet Raum zum Nachdenken – das ist nicht immer angenehm und muss begleitet werden. Es dauert Monate oder auch Jahre, bis jemand wieder Perspektiven entwickelt: Was mache ich mit meinem Leben und mit meinem Tag? Die Aufgabe ist, wieder ein eigenes Gefühl dafür zu entwickeln, was einem wichtig ist. Wir unterstützen die Patient*innen bei der Selbstfürsorge, was einige nie gelernt haben. Es ist eine Langzeitbehandlung über Jahre, manchmal für das restliche Leben. Der Weg zur Abstinenz ist unter den Patient*innen eher die Ausnahme.

Was bedeuten die Konzepte Gesundheit und Lebensqualität in der Praxis? Sie tauchen häufig zur Erklärung der Diamorphin-Behandlung auf, aber ihre genaue Definition ist schwierig.

Was man unter diesen Begriffen versteht, ist von individuellen Umständen abhängig. Eine allgemeinere Definition für Lebensqualität kann sein, ein selbstbestimmtes Leben zu führen und freie Entscheidungen zu treffen. Aber davon sind die meisten unserer Patient*innen weit entfernt. Die Patient*innen haben beim Heranwachsen gelernt, das zu tun, was andere für richtig halten, also sich an deren Definition von Lebensqualität ausgerichtet.

Als gesund gilt meist nur, wer abstinent ist – das glauben auch viele Patient*innen. Wir müssen sie davon überzeugen, dass es notwendig sein kann, über längere Zeit oder dauerhaft Diamorphin oder die anderen Substitute zu nehmen, um die Lebensqualität zu steigern. Unsere Patient*innen haben die abstinenzorientierten Wege nicht geschafft. Im Regelfall sind die Menschen, die zu uns kommen, seit 20 Jahren abhängig. Es kann auch gelingen, das Mittel auszuschleichen, aber das ist nach so langer Zeit dann oft ein ein Prozess von Monaten oder Jahren.

Wir vertreten die Auffassung, dass nicht die Heroinabhängigkeit das Problem ist, sondern dass sie die Folge von einem psychischen Problem ist, einer Entwicklungstraumatisierung beispielsweise. Eine Substanz, die Wärme, Geborgenheit und Sicherheit vermittelt, kann traumatisierten Menschen helfen. Man muss sich also um die Traumatisierung kümmern und dafür erst den Boden bereiten.

Wenn Sie sagen, Sucht sei keine eigenständige Krankheit, arbeiten Sie nicht mit der Definition des Internationalen Klassifikationssystems?

Das Internationale Klassifikationssystem für psychische Krankheiten ist deskriptiv und stellt keine Zusammenhänge über Gründe her. Nur ein Trauma darf ich bei bestimmten Symptomen wie innerer Leere oder Flashbacks diagnostizieren, wenn aus der Analyse klar wird, dass ein entsprechendes Ereignis zu einer bestimmten Zeit aufgetreten sein ist. Bei Sucht werden dagegen nur Symptome als Kriterien für die Diagnose beschrieben.

Zu diesen Kriterien gehört unter anderem: Ich vernachlässige meine sozialen Interessen, ich will immer mehr, habe eine Toleranzentwicklung, möchte es nicht nehmen, kann aber nicht aufhören, habe sonst Entzugserscheinungen, wenn ich die Einnahme stoppe. Wenn jemand zu uns in die Behandlung kommt, dann ist aber keine Toleranzentwicklung mehr gegeben, sondern es gibt eine Dosis, die den Patient*innen reicht. Obwohl sie mehr haben können, nehmen sie nicht mehr. Das einzige Kriterium, das noch zutrifft, sind körperliche Entzugserscheinungen – aber das trifft auch für Antidepressiva und Neuroleptika zu. Nur da heißt es laut Pharmaindustrie dann „Absetz-Syndrom“.

Grundsätzlich mag ich den Begriff „Sucht“ nicht, sondern spreche lieber von „Abhängigkeit“. Das Wort „Sucht“ ist immer negativ konnotiert. Im Aufnahmegespräch frage ich immer die Patient*innen: „Wieso sind Sie denn heroinabhängig?“ Dann kommt oft die Antwort: „Weil ich süchtig bin.“ Also frage ich, welche Erfahrungen man mitbringt oder wieso man diese Substanz braucht. Denn kein Mensch möchte abhängig sein. Unsere Patient*innen wollen diese Problem loswerden.

Würden Sie also argumentieren, dass die Sprache ein wichtiger Hebel für einen angemessenen Umgang mit den Menschen ist?

Ja, ich glaube schon. Das ist ein Anfang, denn aus meiner Perspektive stelle ich ein Medikament zur Verfügung. Ein Psychopharmakon, das im Regelfall gut gegen Entwicklungstraumatisierung hilft. Für mich ist das ganz offensichtlich, aber für die Patient*innen nicht. Sie glauben an eine Willensschwäche, sie seien süchtig nach einer Substanz, die man mit genug Anstrengung weglassen könne. Auch wenn man wiederholt damit gescheitert ist, abstinent zu werden.

Wenn mich im Aufnahmegespräch nachfrage, wie es mit Heroin statt ohne läuft, sprechen die Patient*innen vom Zurechtzukommen und keine Depressionen, sondern Antrieb zu haben. Meine Antwort darauf ist: „Ich glaube nicht, dass Sie süchtig sind. Sie nehmen es wie ein Medikament, weil sie es brauchen. Aber die schlechte Botschaft ist, Sie sind psychisch krank.“

Es wäre viel gewonnen, wenn man von dem gängigen Suchtbegriff wegkommen würde und Patient*innen nicht nur auf ein Problem reduziert, für das Abstinenz die einzige richtige Lösung sei. Sagt man stattdessen, jemand braucht eine Dauermedikation, ist man nicht so eindimensional auf den Aspekt der Sucht fokussiert.

Die diamorphingestützte Behandlung ist den anderen Substitutionsarten rechtlich nicht gleichgestellt. Wäre es besser, wenn sie es wäre?

Auf jeden Fall. Die Schweizer Kolleg*innen können nach eigener Einschätzung entscheiden, welche Behandlung die beste ist. In Deutschland gibt es zur Substitution ungleich höhere Schwellen. Ein*e Patient*in muss mindestens 23 Jahre alt, fünf Jahre intravenös abhängig und schwer psychisch krank sein, also viele Folgen der Illegalität aufweisen, um überhaupt in die Behandlung kommen zu können. Man muss außerdem zuvor mit einem anderen Substitutionsmittel mindestens ein halbes Jahr lang behandelt worden sein. Manche merken aber schon nach kurzer Zeit, dass die Substitutionsmittel nicht das richtige für sie sind.

Es wäre viel sinnvoller, Personen, die auf den intravenösen Gebrauch von Heroin nicht verzichten können, frühzeitig eine diamorphingestützte Behandlung anzubieten [das anders als die anderen Substitutionsmittel in der Regel gespritzt wird, Anm. d. Red.]. Wenn die soziale Stabilisierung und eine gewisse Resozialisierung stattgefunden haben, brauchen viele nicht mehr unbedingt die Spritze, sondern kommen mit anderen Substituten klar.

In Deutschland gibt es zu wenige Diamorphin verschreibende Ärzt*innen, um allen mit Bedarf die Diamorphin-Behandlung zugänglich machen zu können. Die Behandlung stößt auf Vorbehalte.

Es gibt Kolleg*innen, die sich die Praxis ansehen und fragen: „Herr Peschel, wie gelingt Ihnen die Quadratur des Kreises?“ Aus solchen Besuchen ist zum Beispiel eine weitere Diamorphin-Ambulanz in Berlin entstanden. Aufklärung und Information sind wichtig, um zu zeigen, wie die Behandlung geht, und ihre Stigmatisierung zu überwinden.

Auch Kolleg*innen aus der Substitutionsbehandlung fehlt es noch an Wissen. Die meisten Patient*innen, die für die diamorphingestützte Behandlung geeignet sein könnten, sind gar nicht in Behandlung, weil sie rausgeworfen oder nicht ernst angekommen wurden. Das heißt, wir haben diese Ärzt*innen nicht auf dem Schirm. Weil es wiederum in Deutschland nur so wenige Patient*innen [1,5 % Anteil Diamorphin unter den Substitutionsmitteln, Anm. d. Red.] und so wenige Ambulanzen [deutschlandweit 14, Anm. d. Red.] gibt, fehlt die Erfahrung dafür, wer für die Behandlung geeignet sein könnte. Dabei hat die Heroinstudie [2008, Anm. d. Red.] eindeutig gezeigt, dass ein Teil der opiatabhängigen Menschen deutlich mehr von Diamorphin als von anderen Substituten profitiert. Das Spritzen an sich ist extrem stigmatisiert. Tatsächlich ist das Spritzen von Diamorphin für die Gefäße kein Problem, anders als bei illegalem Heroin.

Ein Punkt unseres Leitbildes hier ist es, das Wissen an Kolleg*innen weiterzugeben und auch über Pressetermine in die Öffentlichkeit zu tragen. Auch um klarzustellen: Unsere Patient*innen sind zum Teil schwerkranke Menschen, die jahrelang einfach nicht richtig gesehen und behandelt worden sind. Es wäre gut, wenn sich die Irrtümer über die diamorphingestützte Behandlung aufklären würden, damit man diesen Menschen endlich gerecht wird.

Im deutschen Fernsehen sieht man in letzter Zeit häufiger Straßenbilder aus den USA und Kanada. Die Kameras schwenken auf Menschen in elendigen Lebenssituationen. Wie ergeht es Ihnen, wenn Sie diese Bilder sehen?

Ich kann es nicht fassen, dass man die Menschen mit der Kriminalisierung und Stigmatisierung so allein lässt. Ich finde es schade, weil man den Menschen ja helfen könnte. Wir haben das Wissen dazu. Amerika und Kanada sind sehr abstinenzgeprägt. Da ist die Substitution kaum ausgebaut und Substitute wie Methadon oder Polamidon im Angebot, aber nichts zum Spritzen. Dieses Mantra, man dürfe nichts verschreiben, was abhängig macht, gerade Opioide nicht, sollte man nicht aufrechterhalten. Die Verbreitung vonFentanyl ist ein Ergebnis davon, dass diese Nachfrage illegal bedient wird.

Es ist bekannt, dass die Heroinkrise in den USA und Kanada hausgemacht ist. Es gab eine Verschreibungspraktik, bei der bei jedem Befinden ein starkes Opioid verschrieben wurde, sodass man Menschen in eine Abhängigkeit gebracht hat. Daher gab es viele Opiatabhängige, von denen einige auch psychisch davon profitiert haben, so dass man das nicht einfach entgiften konnte, als der Zugang über die Ärzt*innen von heute auf morgen gekappt wurde. Es gab keine Substitutionsplätze und die Menschen mussten sich die Mittel anders besorgen. Es wurde etwa zu Heroin oder Fentanyl auf dem illegalen Markt gegriffen. , Dies hat für unsäglich viel Leid und Tote gesorgt – bis heute reagiert man nicht vernünftig darauf.

Dass Ärzt*innen von heute auf morgen die Rechtssicherheit bei der Verschreibung genommen wurde und ihnen plötzlich Haftstrafen drohten, haben Sie als wesentliches Problem beschrieben. Im Gegenzug könnte man fragen: Warum haben sie es denn davor falsch gemacht und zu viel Opioide verschrieben?

Es war eine erschreckend erfolgreiche Marketing-Strategie der Pharmaindustrie. Das Opioid wurde unter der falschen Angabe beworben, dass es nicht abhängig mache. Daraufhin haben viele das leichtfertig verschrieben und dann wurden die Patient*innen abhängig. Später hat man erkannt, was schiefgelaufen war. Aber als diese Verschreibungspraxis dann verboten wurde, hat man die Patient*innen mit der Abhängigkeit im Regen stehen lassen. Die Substanzen an sich sind nicht schlecht und werden weiterhin medizinisch eingesetzt, etwa Fentanyl oder Oxycodon gegen starke Schmerzen oder bei Tumoren. .

In Deutschland gab es bei der diamorphingestützten Behandlung auch nicht immer Rechtssicherheit. Wie ist die Situation heute?

2017 hat sich die Betäubungsmittelverordnung insofern verändert, dass sie strafrechtlich abgeschichtet wurde. Früher hat man gesagt, als Substitutionsärzt*in stehe man mit einem Bein im Gefängnis. Das ist jetzt nicht mehr der Fall, sondern es ist jetzt berufsrechtlich geregelt. Wie bei anderen Behandlungen auch, gilt jetzt, dass ich meine Arbeit neben der Einhaltung gewisser Standards vernünftig machen muss.

Man hatte sich Sorgen gemacht, dass die Substitute den Markt überschwemmen würden. Aber eine Opioid-Epidemie wie in den USA kann hier so nicht passieren. Wir verschreiben ja eher zu wenig. Die Verschreibung von Betäubungsmitteln ist für die Ärzt*innen sehr streng reglementiert. Man ist sehr vorsichtig, sodass einige Schmerzpatient*innen zu schlecht eingestellt sind.

Ärzt*innen könnten sich Sorgen machen, dass sie ausgenutzt werden, wenn Patient*innen offen ihre Wünsche äußern und erwarten, dass diese erfüllt werden.

Das entspricht nicht meiner Erfahrung. Ich würde nicht unterstellen, dass jemand versucht, einen auszunutzen. Und ich muss ja auch nicht alles mitmachen.  Vielmehr sind das Menschen, die zurechtkommen und einen klaren Kopf bekommen wollen.  Diejenigen, die sich „zudröhnen“ wollen, tun einem leid, weil sie ihr Leben nur sediert ertragen – dann muss man nach und nach ihre Probleme abschichten, bis die Menschen wieder etwas wacher werden, weniger seelische Schmerzen haben und weniger Schmerzmittel brauchen.

„Das Gegenteil von Sucht ist nicht Abstinenz, sondern Gemeinschaft.“ Auf Ihrer Website haben Sie dieses Zitat von Johann Hari hervorgehoben. Wie setzen Sie das in Ihrer Praxis um?

Es geht darum, worunter die Patient*innen im Regelfall leiden. Die Psychiatrie nennt das oft Persönlichkeitsstörungen, aber es sind oft Beziehungsstörungen. Wem schwerwiegende Gewalt angetan wurde, der ist misstrauisch. Es sind nicht alle Patient*innen schwer traumatisiert worden, aber für einen Großteil trifft es zu.

Wer über die Peergroup abhängig wurde, ist spätestens mit Eintritt in das Behandlungssystem als Heroinabhängige*r stigmatisiert worden. Oder man hat die Erfahrung von Scheitern und Rückfällen gemacht, man betrachtet es als Willensschwäche und macht Erfahrungen mit einem Hilfesystem, dessen Erwartung nicht erfüllt werden können.

Wenn ich an den Rand der Gesellschaft gedrängt werde, ist das für die Seele nicht so gut. Wenn ich aber in der Gemeinschaft sein kann, wenn man Schönes erleben kann, wieder als ganzer Mensch und nicht nur auf die Abhängigkeit reduziert gesehen werde, dann geht es mir ein Stückchen besser. Insofern versuchen wir in unserer Einrichtung, Patient*innen einen Raum zu geben, wo ihre Würde geachtet wird.

Arbeiten Sie mit den Angehörigen der Patient*innen?

Das ist das Effektivste. Die Angehörigen sind ja die wichtigsten Menschen im Leben der Patient*innen – auch wenn sie ein negatives Suchtbild haben, womit sie zusätzlich unter Druck setzen. Deswegen sind die Aufklärungsgespräche so wichtig. Da erkläre ich die Zusammenhänge. Sie haben zum Beispiel Angst, beklaut zu werden. Das passiert natürlich nicht, wenn jemand hier in Behandlung ist. Und Eltern denken oft von sich selbst, sie hätten etwas falsch gemacht. Diese Vorwürfe kann man entlasten und die Beziehungen so herstellen, wie sie eigentlich sein müssten. Die Aufklärung von Angehörigen ist das erste, was ich damals von meinem Oberarzt als Arzt gelernt habe. Er hat gesagt, Sie müssen die Angehörigen immer mitbehandeln, denn sie sind von der Erkrankung mitbetroffen. Sie leiden ja mit.

Wenn Traumatisierungen in der Kindheit bei vielen eine große Rolle spielen, wie kann man dann Eltern mitnehmen, die vielleicht Teil des Problems sind?

Den Patient*innen erkläre ich, wenn man die Eltern zu einem Gespräch einlädt, sei es ja schon ein gutes Zeichen, wenn sie kommen. Sie brauchen sich keine Sorgen machen, dass es hier Schuldzuweisungen gibt, auch wenn ich als Psychiater dabei bin und analysiere. Ich kenne keinen Menschen, der jemand anderem wirklich absichtlich schaden will. Manchmal sind die Lebensumstände so, dass man sich nicht um seine Kinder kümmern kann, weil alle arbeiten oder man es selbst nicht gelernt hat, man war selbst traumatisiert und das Trauma dann weitergegeben, weil man keinen anderen Umgang damit kennt. Mit der Haltung ist es dann relativ unproblematisch, Gespräche über die Krankheit der Patient*innen und die Behandlung zu führen.

Die diamorphingestützte Behandlung zeichnet sich durch die „Echtstoffvergabe“ von pharmazeutischem Heroin aus, die in eine enge medizinische und psychosoziale Therapie eingebunden ist. Seit 2009 ist diese Behandlungsform für opioidabhängige Menschen in Deutschland zugelassen und wird von den Krankenkassen erstattet. Die „Patrida“-Praxis ist eine von deutschlandweit 14 Diamorphin-Ambulanzen.

Ich muss für mich sagen, ja, bin ich definitiv, sonst wäre ich nicht hier [in der Diamorphin-gestützten Behandlung]. Aber auf der anderen Seite braucht meine Umwelt nicht unbedingt wissen, was ich bin. Wenn ich sage, ich bin heroinabhängig, sieht mich die Gesellschaft als „Junkie“. Man wird ja sofort mit einem Stempel versehen. Ich bin aber voll funktionierend.

Sechs, sieben Jahre. Davor war ich ein halbes Jahr in der Substitution, aber habe das so schnell wie es ging, abgehakt. Es ist ja vorgeschrieben.

[Die Zugangsschwellen für die diamorphingestützte Behandlung sind weit höher festgesetzt als die Behandlungen mit „Ersatzstoffen“. Unter anderem muss erst mit einem anderen für die Substitution zugelassenen Opioid, z. B. Methadon, mindestens sechs Monate ein erfolgloser Therapieversuch absolviert worden sein.]

Nur deswegen bin ich überhaupt in die Substitution gegangen. Ich habe sofort gesagt, dass ich kein Methadon will – damit wäre ich im Arsch gewesen.

Ich habe mit Subutex [Buprenorphin] angefangen. Dadurch wurden die Schmerzen schlimmer. Ein Monat später Substitol [Morphinsulfat].

Zu den Zeiten, ja. Da habe ich noch getrunken, was ich jetzt kaum noch mache. Es hat immer der Kick gefehlt, das war das Problem. Hier ist es nun okay, das Diamorphin ist ja reines Heroin. Aber man sollte jetzt nicht meinen, wir würden jedes Mal high in der Ecke liegen. Die körperliche Verfassung macht einiges davon aus, ob ich damit high in der Ecke liege oder nicht. Ich habe für mich nun einen Weg gefunden, mit dem ich zufrieden bin, womit ich leben kann.

Ja. Das kommt durch den Leistungssport. Meine Knochen sind im Arsch. Auch durch die Arbeit. Ich habe eine Firma geleitet. Und dann bekommen Sie von Ärzten immer ein [nicht-opioidhaltiges] Schmerzmittel nach dem anderen. Das Verschriebene tat mir aber nicht gut, deswegen habe ich Heroin ausprobiert und das hat super funktioniert. Nur gesellschaftlich habe ich mich damit ins Abseits geschossen.

Ich habe mit 25 Jahren mit den Schmerzmitteln angefangen, mit Heroin fing ich mit 40 an.

Seit meinem vierten Lebensjahr.

Ja.

Schwimmen, Kampfsport und Handball. Aber ich gehe eher davon aus, dass meine Probleme durch Handball gekommen sind. Da bin ich häufiger mal mit gebrochenen Fingern oder Fußknochen durch die Gegend gelaufen. Meine Knochen habe ich letztens kontrollieren lassen, ob da irgendwie noch was zu machen ist – aber die sind kaputt und bleiben kaputt.

Bausanierung. Ich habe Kirchen restauriert.

Damit überhaupt etwas funktioniert hat, habe ich Schmerzmittel genommen. Man muss ja für die Gesellschaft leisten. Und das habe ich auch getan.

Es sind genug Leute hier [in der Ambulanz], die drauf sind und trotzdem arbeiten gehen und auch Lust darauf haben.

Vielleicht wenn man einen Chef hat, dem man das erzählen kann. Denn man muss jeden Tag zur Praxis gehen. Aber die Vorurteile in der Gesellschaft haben sich extrem verfestigt.

Bei den sogenannten „Schwerstabhängigen“, was ich ja laut Definition bin, weil ich sonst nicht in diesem Programm wäre: Ich bin kein Dreck. Ich habe ein Leben gelebt. Ich lebe ein Leben und werde es weiterhin führen.

Es heißt immer: „Ein Junkie kann keinen Erfolg haben, kann keine Leistung bringen“. Ich habe aber im Rückblick nicht weniger geleistet, weil ich jetzt abhängig bin.

Nein, ich bin absolut unbefleckt. Ich habe nur beruflich Palaver gehabt, aber bin ohne Vorstrafen. Ich habe ein blütenweißes polizeiliches Führungszeugnis. Auch so ein Vorurteil: Ein „Junkie“ muss vorbestraft sein. Ich bin nicht vorbestraft.

Heute wird mehr über Work-Life-Balance geredet. Vor 30 Jahren war das nicht möglich. Dafür ist das Problem jetzt aktuell. Alles in gesundem Maß – das lernen die Leute teilweise nicht. Dieser Turbo-Kapitalismus: Alles haben, alles wollen und alles können. Der führt auch dazu, dass man Hilfsmittel braucht, damit man überhaupt den Tag durchsteht. Da würde ich der Gesellschaft den Rat geben: Guckt erstmal auf euch selber und lernt wieder miteinander zu kommunizieren. Das Reden untereinander, das ist wichtig.

Ich hoffe für die Zukunft, dass meine Kinder und Enkelkinder das Glück haben zu lernen, wie man das Leben genießt, und dass dabei jeder für sich verantwortlich ist, dass man keinem anderen die Verantwortung für das eigene Leben geben kann. Es war auch kein anderer, der mich dazu gebracht hat, Drogen zu nehmen. Aber die Erziehung zur Eigenverantwortung ist eine komplizierte Sache. Seit Platon wird schon drüber diskutiert.

Was wie eine mysteriöse mathematische Gleichung ausschaut, ist eine Botschaft, die für Menschen mit HIV das Leben veränderte: „N=N“ steht für „Nicht nachweisbar“ = „Nicht übertragbar“. Die HIV-Therapie sorgt nämlich dafür, dass HIV sich nicht vermehren kann: Die Zahl der Viruskopien sinkt unter die sogenannte Nachweisgrenze und HIV kann dann beim Sex nicht mehr übertragen werden. „Nachweisgrenze“ ist dabei ein technischer Begriff für die Zahl der Kopien, die ein Testverfahren braucht, um einen Erreger nachweisen zu können. Die meisten Studien, die hinter N=N stehen, haben mit der Nachweisgrenze 200 Kopien pro Milliliter Blutplasma gearbeitet, und unter 200 Kopien gab es keine sexuelle HIV-Übertragung. Selbst für Mengen von 200 bis 1.000 HIV-Kopien pro Milliliter gibt es keinen klaren Beweis für eine sexuelle Übertragbarkeit.

Die Weltgesundheitsorganisation sagt daher in einem Policy Brief von 2023: Bei nicht nachweisbarer HIV-Menge (egal, mit welchem Testverfahren) gibt es kein Risiko einer sexuellen HIV-Übertragung, bei einer HIV-Menge über der Nachweisgrenze, aber unter 1.000 Kopien ist das Risiko bei fast null bzw. vernachlässigbar.

Dass eine erfolgreiche antiretrovirale Therapie den positiven Nebeneffekt hat, eine sexuelle Übertragung von HIV zu verhindern, wurde erstmals 2008 offiziell durch die Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen der Schweiz erklärt, im sogenannten EKAF-Statement. Damals war diese Erkenntnis noch mit Einschränkungen formuliert – vor allem, dass keine weiteren sexuell übertragenen Infektionen bestehen durften, weil dabei die HIV-Menge leicht steigen kann –, zehn Jahre später hingegen waren auch die letzten Unsicherheiten durch Studien beseitigt.

„Nach dem EKAF-Statement hat es aber noch eine ganze Weile gebraucht, bis diese grandiose Nachricht nicht nur im Kopf, sondern auch im Bauch angekommen ist“, sagt Gottfried Dunkel, der in der Aidshilfe NRW unter anderem die Positiven-Selbsthilfe koordiniert. „Als 2018 dann auf der Welt-Aids-Konferenz in Amsterdam ganz ‚offiziell‘ U=U, undetectable equals untransmittable, oder auf Deutsch N=N, nicht nachweisbar ist gleich nicht übertragbar, breit verkündet wurde, war dies eine große Befreiung“, erzählt Gottfried Dunkel. Nicht mehr infektiös zu sein und damit im sexuellen Bereich keine Sorge mehr haben zu müssen, hat Menschen mit HIV nicht nur zu mehr Freiheit, Gelassenheit und Selbstbewusstsein verholfen, sondern sie auch von Ängsten, Scham und Schuldgefühlen befreit.

Mit der Botschaft N=N war zugleich die Hoffnung auf ein Ende jeglicher Diskriminierung von Menschen mit HIV verbunden. Wer sexuell nicht infektiös ist, kann von anderen nicht als Gefahr mehr wahrgenommen werden – und im Alltag hatte es ohnehin nie ein Übertragungsrisiko gegeben.

Gut sechs Jahre nach dem Start der internationalen „U=U“-Community-Kampagne haben sich jedoch Ernüchterung, Enttäuschung und Verärgerung breitgemacht.

So hat die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zwar die gleiche Verantwortung von Sexualpartner*innen für die HIV-Prävention gestärkt. Doch auf Dating-Plattformen, so Gottfried Dunkels Beobachtung, verschweigen Menschen mit HIV eher, dass sie in Therapie (und deshalb nicht infektiös) sind, und bezeichnen sich stattdessen lieber als PrEP-User*innen. „Es scheinen weiterhin große Scham, Selbststigmatisierung oder nicht aufgearbeitete intrapsychische Schuldgefühle zu bestehen“, so Dunkel.

Auch im Gesundheitswesen hat die Botschaft N=N bislang nicht den erhofften Effekt gehabt. Im Gegenteil: Der HIV-Menge im Blut wird – ausgerechnet unter medizinischen Fachkräften – zunehmend eine Bedeutung zugesprochen, die sie für die Behandlungen gar nicht hat.

Kerstin Mörsch von der DAH-Kontaktstelle für HIV-bezogene Diskriminierung hat in ihrer Arbeit bereits bei einer ganzen Reihe solcher Vorfälle interveniert. Etwa im Fall von Matthias (Name geändert), bei dem ein ambulanter OP-Termin bevorstand. Dass der Patient HIV-positiv ist, war dem Facharzt bekannt, und auf dessen Nachfrage bestätigte Matthias, dass die HIV-Menge in seinem Blut (oft als Viruslast bezeichnet) unter der Nachweisgrenze liegt. Das aber genügte dem Facharzt nicht: Er ließ sich von der HIV-Schwerpunktpraxis die aktuellen Blutwerte vorlegen. Die Viruslast lag bei 30 Kopien, die technische Nachweisgrenze bei den regulär verfügbaren Testverfahren meist bei 20 Kopien. Der OP-Termin sollte daraufhin auf das Ende des Behandlungstages verschoben werden, weil aus Matthias ja jetzt ein „infektiöser Patient“ geworden sei.

„Weder ein Schreiben an den Arzt noch an die zuständige Ärztekammer konnten dazu führen, dieses Verfahren als unsinnig zu bewerten oder gar als diskriminierendes Vorgehen zu ahnden“, berichtet Kerstin Mörsch. Dabei war die Einschätzung dieses Facharztes nicht wissenschaftlich fundiert und auch im Widerspruch zu allen relevanten Leitlinien. So sagt etwa die „Deutsch-Österreichische Leitlinie zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe nach HIV-Exposition“ – sie regelt, wann eine solche Maßnahme, die eine Infektion nach einer HIV-Übertragung meistens verhindern kann, eingesetzt werden soll und wann nicht: „Eine HIV-PEP soll nicht erfolgen, wenn die HIV-RNA der Indexperson nicht nachweisbar (<50 Kopien HIV-RNA/ml Plasma) ist und kein überdurchschnittliches Risiko einer HIV-Übertragung bestand.“

Selbst bei einem Arbeitsunfall im medizinischen Kontext – etwa durch das Piksen mit einer gebrauchten Spritzennadel oder durch eine Schnittverletzung beim Operieren – müsste nämlich eine erhebliche Menge Blut von dem oder der Patient*in auf den*die Ärzt*in übertragen werden, damit es  theoretisch zu einer HIV-Infektion kommen könnte. Ein solches Szenario ist aber genau das: theoretisch (mehr dazu im Interview mit Armin Schafberger). Hinzu kommt: Wenn wirklich ein relevantes HIV-Risiko bestanden haben sollte, gibt es mit der PEP ein hochwirksames Verfahren, um auch das allerletzte Risiko auszuschließen.

„Seit Jahrzehnten steht fest, dass die Basishygienemaßnahmen, die bei allen Patient*innen angewandt werden – nicht zuletzt zum Schutz vor viel einfacher übertragbaren Infektionen wie Hepatitis B –, zum Schutz vor HIV völlig ausreichen“, betont Kerstin Mörsch. „Dennoch gibt es bei HIV im klinischen Alltag ganz offensichtlich nach wie vor eine große Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen Nicht-Risiko und einem lediglich gefühlten Infektionsrisiko“, so Mörsch weiter.

Paradoxerweise geraten HIV-Patient*innen durch die eigentlich entlastende N=N-Botschaft mehr und mehr in die Situation, gegenüber Beschäftigten im Gesundheitswesen ihre Ungefährlichkeit „beweisen“ zu müssen.

Welche absurden, aber auch verletzenden und diskriminierenden Züge diese Entwicklung mit sich bringt, hat Gottfried Dunkel in einer psychosomatischen Rehaklinik erlebt: Bei seinem Aufnahmegespräch fiel der Satz „Sie sind ja HIV-positiv, aber sicherlich unter der Nachweisgrenze, oder? Dann haben wir ja nichts zu befürchten.“

Viele Menschen mit HIV weisen deshalb von sich aus darauf hin, dass sie unter der Nachweisgrenze sind, um damit deutlich zu machen, dass sie keine „Gefahr“ für das medizinische Personal darstellen, und um behandelt werden zu können wie andere auch.

„Das mag für die Menschen selbst eine entlastende Strategie sein und führt gegebenenfalls auch zum Erfolg“, sagt Kerstin Mörsch. „Aber am Ende bleibt, dass der HIV-Infektion eine Bedeutung zugeschrieben wird, die sie für den Behandlungskontext nicht hat, und man Menschen mit HIV ihr Recht auf gleiche Behandlung vorenthält.“

Das kritisiert auch Gottfried Dunkel: „Alle Menschen, die im Gesundheitswesen Hilfe suchen, egal welcher Art, sind geschwächt und suchen Fürsorge und eine adäquate Behandlung.“ Für Menschen mit HIV könne dieser Gang aber zu einer großen Mehrbelastung werden – und das, obwohl HIV medizinisch längt als „gut behandelbare chronische Erkrankung“ eingeordnet wird.

HIV-Expertin Dr. Annette Haberl, Vorstandsfrau der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG), nimmt deshalb ihre ärztlichen Kolleg*innen in die Pflicht: „Es kann nicht die Aufgabe von Menschen mit HIV sein, ihre Ärztinnen und Ärzte über Infektionsrisiken aufzuklären. Die müssen sich schon selber informieren und fortbilden. Nichtwissen ist keine Entschuldigung für Diskriminierung“, so Haberl.

Viele Menschen mit HIV sind aufgrund von Mehrfachstigmatisierungen ohnehin besonders vulnerabel – seien es schwule Männer, Migrant*innen oder People of Color, die verschiedenste Erfahrungen mit Ausgrenzung und Diskriminierungen durchlebt haben. Auch wenn diese Menschen gut mit HIV leben können, bleibt die psychische Grundbelastung unterschwellig oft bestehen und wird von negativen Erlebnissen, etwa im Gesundheitswesen, wieder genährt.

„Wenn es einem ohnehin schon schlecht geht, will man sich nicht auch noch darüber Gedanken machen müssen, wie jemand in der Klinik reagiert, wenn HIV zur Sprache kommt“, kritisiert Annette Haberl. Diskriminierungserfahrungen und die Angst vor weiterer Diskriminierung führten dazu, dass Menschen mit HV gezielt solche Ärzt*innen aussuchen, die kein Problem mit HIV haben. „Die Auswahl sollte sich aber nach der ärztlichen Kompetenz richten“, betont Annette Haberl. „Und HIV sollte dabei sowieso kein Problem sein.“

Was also ist zu tun, um dieser Entwicklung gegenzusteuern? Zum einen, so Kerstin Mörsch, gelte es weiter die Beschäftigten im Gesundheitswesen über HIV, über Infektionswege und den Umgang mit Patient*innen mit HIV aufzuklären und ihnen die Möglichkeit zu bieten, sich mit ihren eigenen Ängsten auseinanderzusetzen. Viele regionale Aidshilfen gehen dazu schon lange direkt auf Praxen und Kliniken zu, und die Deutsche Aidshilfe hat dazu Infomaterial publiziert, bietet Weiterbildungsprogramme an und hat gerade mit „Fachinformationen für Gesundheitsberufe“ ein Online-Portal veröffentlicht, auf dem fortlaufend aktualisiertes Grundwissen, Bildungsmaterialien und Anregungen für einen zeitgemäßen Umgang mit der HIV-Infektion in Praxis, Ambulanz, Klinik und Pflege abrufbar sind.

Neben der Aufklärung der Menschen aus Medizin und Pflege muss zum anderen aber auch die HIV-Community gestärkt werden: Menschen mit HIV sollten wissen, in welchen Lebensbereichen die Nachweisgrenze relevant ist (das sind nur sehr wenige), und in welchen nicht (in fast allen). Und ihr Selbstbewusstsein sollte so weit gestärkt sein, dass sie Ärzt*innen oder Praxisbeschäftigen bei nicht gerechtfertigter Behandlung widersprechen und sich auch beschweren, um so auf Mängel in der Versorgung hinzuweisen.

Nicht zuletzt, so Kerstin Mörsch, sei auch über rechtliche Schritte nachzudenken: „Juristisch ist bisher noch nicht eindeutig geklärt, ob und wie das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz im Gesundheitswesen Anwendung finden kann. Es fehlt an Klagen und an Urteilen, die für Klarheit sorgen könnten. Sollten Menschen mit HIV diesen Weg beschreiten wollen, so unterstützen wir sie gerne dabei.“

Zum Thema N=N und dem Umgang mit Menschen mit HIV im Gesundheitsweisen haben wir ein Interview mit Armin Schafberger geführt, der viele Jahre Medizinreferent der Deutschen Aidshilfe war. Es findet sich unter dem Titel N=N oder Von realen und lediglich gefühlten Infektionsrisiken auf magazin.hiv.

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Armin, das sogenannte EKAF-Papier, international als Swiss Statement bekannt, wurde 2008 veröffentlicht. Die Präventionsbotschaft „N=N“, also „nicht nachweisbar = nicht übertragbar“ – auf Englisch U=U, undetectable equals untransmittable – wurde jedoch erst 2018, also zehn Jahre später, auf der Welt-Aids-Konferenz in Amsterdam breit verkündet. Wieso hat das so lange gedauert?

Diese zehn Jahre waren eine Zeit des wissenschaftlichen Disputs wie auch des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns. Denn man darf nicht vergessen, dass die Datenlage 2018 deutlich besser als noch 2008 war. Und es gibt einen deutlichen Unterschied zwischen dem EKAF-Papier und der Botschaft N=N.

Kannst du diesen erläutern?

Das EKAF-Papier sagte, dass erfolgreich therapierte Menschen mit HIV sexuell nicht ansteckend sind. Doch dazu gab es – vor dem Hintergrund des damaligen Wissensstandes – noch Einschränkungen, vor allem, dass keine Geschlechtskrankheiten bestehen durften, wobei nicht näher definiert wurde, welche genau das sein sollten. Hintergrund war, dass bei einer Geschlechtskrankheit die Zahl der HIV-Kopien in Genitalsekreten und im Sperma leicht steigen kann, auch unter wirksamer HIV-Therapie. Heute weiß man, dass trotzdem kein Risiko einer sexuellen HIV-Übertragung besteht, aber damals hatte man noch nicht genug Daten.

Das EKAF-Papier war in erster Linie eine wissenschaftliche Einschätzung für Ärzt*innen, ihre Patient*innen mit HIV sowie deren Partner*innen. Es sollte Ängste abbauen und damit wirkungsvoll die Diskriminierung und Stigmatisierung von Menschen mit HIV bekämpfen.

Die Botschaft von N=N geht hingegen geht an die breite Öffentlichkeit, sie ist leicht verständlich und vor allem ohne Einschränkung. N=N bedeutet: Wer gut therapiert wird, ist sexuell nicht infektiös.

Warum waren das EKAF-Papier und Schutz durch Therapie zunächst wissenschaftlich umstritten?

Das Papier basierte wie gesagt noch auf einer recht dünnen Datenbasis. Das änderte sich dann nach und nach durch weitere wissenschaftliche Studien.

Ein Meilenstein war sicher die Studie HPTN 052 mit fast 1.800 Paaren – 97 Prozent davon heterosexuell –, bei denen ein*e Partner*in HIV-positiv war und ein*e nicht, man nennt das „serodifferent“. Die Ergebnisse wurden 2011 veröffentlicht. Die Aussage damals: Die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit beim Sex wird durch eine gut funktionierende HIV-Therapie statistisch um 96 Prozent reduziert. Zum Vergleich: Kondome senken die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit um etwa 95 Prozent. Außerdem bewies HPTN 052, dass sexuell übertragbare Krankheiten die Schutzwirkung der Therapie nicht beeinträchtigen.

Untermauert wurde die Aussage, dass Menschen mit HIV unter Therapie HIV beim Sex nicht übertragen, durch die 2010 begonnene PARTNER-Studie. Für diese Studie haben serodifferente Paare ihr Sexualleben genau protokolliert. Die ersten Zwischenergebnisse lagen 2014 vor, bezogen sich allerding fast nur auf heterosexuelle Paare. 2018 war die Datenlage durch PARTNER-2 mit fast 1.000 schwulen Paaren dann aber endgültig so sicher, dass auch die stärksten Kritiker*innen von EKAF überzeugt waren.

In der Tat aber versteht man rückblickend nicht mehr so recht, warum es tatsächlich zehn Jahre gedauert hat, bis N=N in eine breitere Öffentlichkeit getragen wurde.

HIV-Aktivist*innen waren enttäuscht und verärgert, dass auch die DAH sehr lange brauchte, um die Erkenntnisse von EKAF aktiv in die breite Öffentlichkeit zu tragen. Was war der Grund für diese Zurückhaltung?

Aus der Warte von Menschen mit HIV und im Hinblick auf Entstigmatisierung ging das sicherlich nicht schnell genug. Es ist allerdings nicht so, dass die DAH das EKAF-Papier ignoriert hätte.

Schon im März 2008 veröffentlichte der Delegiertenrat der Deutschen Aidshilfe in Abstimmung mit dem Vorstand die Stellungnahme „Neue Wege sehen – neue Wege gehen!“. Darin begrüßte er das EKAF-Statement und die Debatte darüber – dies könne, so die Hoffnung, zum Abbau von irrationalen Ängsten, von Stigmatisierung und Diskriminierung beitragen.

Im Juni 2008 schickten Vorstand und Geschäftsführung der DAH dann den Entwurf zum Positionspapier „Alles wird anders und alles bleibt gleich“ in den gesamten Verband. Darin heißt es: „Die Option ‚sART ohne STD‘ [Anm. d. Red.: Gemeint ist eine stabile und wirksame antiretrovirale Therapie sowie die Abwesenheit von sexuell übertragenen Krankheiten/sexually transmitted diseases] … ist unter Idealbedingungen mindestens so effektiv wie die Verwendung von Kondomen bei nicht unterdrückter“ Virusvermehrung. Das Wissen um neue Optionen dürfe dabei kein „Geheimwissen“ bleiben. Im Gegenteil: es gebe „eine moralische Verpflichtung zur Kommunikation“.

Im Oktober 2008 schließlich unterschrieb die DAH das „Mexiko-Manifest“. Darin begrüßte die globale HIV-Community auf Initiative der Schweizer Positiven-Organisation LHIVE die Veröffentlichung des Swiss Statements und forderte einen objektiven Umgang damit ein. Denn in den ersten Monaten hatte es einen enormen Streit unter den Wissenschaftler*innen gegeben.

Kontroverse Positionen gab es aber nicht nur auf wissenschaftlicher Seite, sondern auch in der HIV-Community.

Anfangs wurde zu Recht gefragt, ob der Schutz durch Therapie tatsächlich auch in gleichem Maße für schwule Paare gilt. Denn die bis dahin vorliegenden Studienergebnisse bezogen sich ja auf Heterosexuelle. Deshalb forderte das „Mexiko-Manifest“ auch weitere Studien, die konkret die HIV-Übertragung bei Analverkehr untersuchen sollten. 2014 und endgültig 2018 lagen diese Daten dann mit den PARTNER-1- und PARTNER-2-Studien auch vor.

Einige fürchteten auch, dass die „Kondombotschaft“ leiden könnte, wenn plötzlich Menschen mit HIV ohne Gummi Sex haben „dürften“ – und dass dadurch auch die Zahl der sexuell übertragenen Infektionen steigen würde.

Entscheidender Faktor für die sexuelle Nichtübertragbarkeit ist, dass nur sehr wenige HIV-Kopien im Blut sind – man spricht hier auch von viral load und im Deutschen von „Viruslast“. In verschiedenen Studien hat man dafür unterschiedliche Schwellenwerte untersucht. Heute spricht man meistens von der Nachweisgrenze. Kannst du das mal erklären?

Die Nachweisgrenze ist zunächst einmal ein technischer Begriff. Sie hängt letztlich von der Leistungsfähigkeit der Laborgeräte ab. Angefangen haben wir bei ungefähr 200 HIV-Kopien pro Milliliter Blutplasma – gab es weniger, konnten die Tests sie nicht nachweisen, die Kopienzahl lag „unter der Nachweisgrenze“. Die international bekannte Gleichung „U equals U“, „N gleich N“, bezieht sich auf diese Nachweisgrenze: Undetectable equals Untransmittable, Nicht nachweisbar ist gleich Nicht übertragbar.

Mit dieser Zahl 200 operieren in der Regel auch die internationalen Studien. Mittlerweile liegt die Nachweisgrenze durch die verbesserten technischen Möglichkeiten allerdings bei 10 bis 20 Viruskopien. Das hat dazu geführt, dass die Nachweisgrenze auch in den Köpfen immer weiter gesunken ist.

Deshalb war es so wichtig, dass die Weltgesundheitsorganisation WHO dieses Thema 2023 nochmals aufgegriffen und die Nachweisgrenze auf 200 Viruskopien festgelegt hat. Dies bedeutet, bei weniger als 200 Kopien gilt N=N: Das Virus ist nicht mehr nachweisbar und sexuell nicht mehr übertragbar.

Bedeutet dies, dass es bei einem vorübergehenden leichten Anstieg, also bei mehr als 200 Kopien, eine relevante Gefahr für eine HIV-Übertragung gibt? Solche „Blips“ können ja manchmal vorkommen.

Nein, im Bereich von 200 bis 1000 Kopien sind bislang weltweit lediglich zwei Übertragungen nachgewiesen, das ist vernachlässigbar. Das sagt auch die WHO – sie bezeichnet das Risiko als „fast Null“ und „vernachlässigbar“.

Der Schutz durch Therapie ist damit mindestens so sicher wie Sex mit Kondom. Entscheidend ist die gute HIV-Behandlung. Denn dann liegt die Kopienzahl nach kurzer Zeit automatisch unter 200. Sollte die Viruslast etwa aufgrund eines sich abzeichnenden Therapieversagens beim nächsten Routinecheck dennoch um ein paar Hundert Kopien hochschnellen, muss niemand panisch werden, dass man zwischenzeitlich das Virus beim Sex weitergegeben haben könnte.

Das müsste auch Auswirkungen auf Leitlinien zur sogenannten Post-Expositions-Prophylaxe PEP haben. Diese legen fest, wann nach einem HIV-Risiko eine vierwöchige HIV-Behandlung empfohlen, angeboten oder nicht angeboten werden soll. Die WHO hat dafür weltweit gültig festgelegt, dass dies nach einem ungeschützten Sexkontakt mit einer Person, bei der die Kopienzahl unter 1000 pro Milliliter Blutplasma liegt, nicht notwendig ist. Die Deutsch-Österreichische PEP-Leitlinie von 2022 sollte entsprechend angepasst werden – hier heißt es noch, dass bei einer Kopienzahl von 50 bis 1000 eine PEP angeboten werden soll.

Die Botschaft N = N bezieht auf Übertragungsrisiken bei sexuellen Kontakten. Wie aber sieht es bei Blut-zu-Blut-Übertragungen aus, etwa von einer schwangeren Person auf das Kind, bei intravenösem Drogenbrauch oder Arbeitsunfällen?

Wir wissen, dass bei sexuellen Übertragungen die Zahl der Viruskopien entscheidend ist. Daher ist es naheliegend, dass dies ebenso bei einer Blut-zu Blut-Übertragung der Fall sein wird. Allerdings ist dies nicht durch Daten belegt, denn solche Studien lassen sich aus ethischen Gründen schlicht nicht durchführen – N=N bleibt daher auf sexuelle Kontakte beschränkt.

Wir können aber aus den gut dokumentierten Blut-zu-Blut-Übertragungen, bei denen es zu Infektionen kam, recht gut die Annahme ableiten, dass mindestens 100 bis 1000 Viren direkt in die Blutbahn übertragen werden müssen, damit es zu einer Infektion kommt.

Warum genügt nicht ein einziges Virus?

Weil viele Viruskopien, salopp formuliert, Schrott sind: Sie können sich nicht vervielfältigen und damit auch keine Infektion herbeiführen. Aus der gut begründeten Annahme, dass mindestens 100 bis 1000 Viruskopien direkt in die Blutbahn gelangen müssen, können wir auch die Mindestmenge an Blut ermitteln, die zum Beispiel beim Drogenkonsum durch eine gebrauchte Spritze oder durch eine Verletzung bei einer Operation übertragen werden muss, damit es zumindest theoretisch zu einer HIV-Infektion kommen kann.

Wenn wir bei einer gut behandelten Person also davon ausgehen, dass sie 10 Viruskopien pro Milliliter Blut hat, und wir ebenfalls davon ausgehen, dass mindestens 100 Viren für ein realistisches Übertragungsrisikonötig sind, müssten also mindestens 10 Milliliter Blut übertragen werden.

Das ist etwa ein Esslöffel.

Das macht mehr als deutlich, dass bei einem Arbeitsunfall im medizinischen Kontext – etwa durch das Piksen mit einer gebrauchten Nadel oder durch eine Schnittverletzung beim Operieren – eine solch große Menge an Blut nicht übertragen wird. Ein solches Szenario gibt es lediglich theoretisch.

Es ist dennoch nachvollziehbar, dass Beschäftige im Gesundheitswesen für sich die maximale Sicherheit möchten. Sie erwarten von ihrem Arbeitgeber oder von einer Berufsgenossenschaft, dass bei einem Arbeitsunfall alles getan wird, um eine Infektion zu verhindern. Deshalb wird ihnen – ungeachtet des letztlich nicht vorhandenen Übertragungsrisikos – dennoch eine Post-Expositions-Prophylaxe (PEP) empfohlen. Diese medikamentöse Vorsorge nach einem möglichen HIV-Kontakt hindert das Virus daran, sich im Körper festzusetzen.

Für Beschäftigte im Gesundheitswesen bleibt dadurch aber hängen, dass es womöglich doch ein relevantes Restrisiko gibt. Das hat zum Beispiel Folge, dass Menschen mit HIV vor einer OP oder einer Zahnbehandlung manchmal ihre aktuelle „Viruslast“ vorlegen müssen.

Diese Entwicklung ist, wenn man so will, eine unerwartete negative Folge von N=N und des EKAF-Papiers bzw. der Fokussierung auf die Viruslast.

Vorher haben wir über Jahrzehnte vermittelt, dass Menschen mit HIV im Alltag nicht infektiös sind und dass normale Hygienevorschriften ausreichen, um sie operieren und behandeln zu können. Dadurch aber, dass wir so viel über die Viruslast geredet haben, hat sich der Eindruck eingeschlichen, dass ganz viel von ihr abhängt.

Wie könnte diese Entwicklung gestoppt werden? Was müsste beispielsweise anders kommuniziert oder anders formuliert werden?

Für mich ist ein zentraler Baustein die schon angesprochene PEP-Leitlinie, in der empfohlen wird, wann eine Post-Expositions-Prophylaxe empfohlen, angeboten oder nicht angeboten werden soll. Diese Leitlinie müsste den neuen Erkenntnissen angepasst werden.

Zum anderen müssen wir uns fragen, ob man im Zusammenhang von Infektionsgefährdung HIV einzeln thematisieren soll. Denn im Gesundheitswesen gibt es noch eine ganze Reihe anderer Infektionsgefahren und entsprechende Schutzmaßnahmen. Diese reichen normalerweise für alle Infektionskrankheiten aus – auch für HIV, denn HIV ist weitaus schwerer übertragbar als all die anderen Erreger.

Indem wir aber massiv immer wieder über HIV reden, bleibt HIV ein Sonderfall und es bleiben die Ängste. HIV-Übertragungen im Gesundheitswesen sind weltweit extrem seltene Ereignisse. Aus Deutschland zum Beispiel ist mir aus den letzten zehn Jahren kein einziger nachgewiesener Fall bekannt Wer aber Angst hat – so wenig begründet sie aus infektiologischer Sicht auch sein mag – wird dennoch schwer erreichbar sein. Und das gilt dann leider eben auch für Zahnärzt*innen wie für andere Beschäftige im Gesundheitswesen.

Hier hilft nur: Immer wieder aufklären, schulen – und HIV-bezogene Diskriminierung zu melden und öffentlich zu machen, zum Beispiel, wenn völlig unbegründete Maßnahmen ergriffen oder gar Behandlungen verweigert werden.

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Die Botschaft, dass HIV unter Therapie sexuell nicht übertragbar ist, wird unterschiedlich kommuniziert. Im Fachdiskurs wie in diesem Interview werden häufig Formulierungen verwendet, die in Botschaften an die allgemeine Öffentlichkeit eher nicht verwendet werden sollten. Formulierungshilfen bietet das folgende Dokument: