Die CROI („Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections“) zählt zu den bedeutendsten internationalen HIV-Konferenzen. Jedes Jahr kommen dort Wissenschaftler*innen, Ärzt*innen, Aktivist*innen und Menschen mit HIV zusammen, um aktuelle Forschungsergebnisse zu diskutieren. Die CROI 2025 fand vom 9. bis 12. März in San Francisco statt – mit über 1.000 Vorträgen und Postern zu Themen wie Behandlung, Vorbeugung, Heilung und gesellschaftliche Fragen rund um HIV.

Allerdings konnten viele Wissenschaftler*innen aus den USA – insbesondere von der Gesundheitsbehörde NIH und von Universitäten – aufgrund von Exekutivanordnungen von Donald Trump nicht teilnehmen. Vorträge mussten gestrichen, Poster zurückgezogen werden. Das unterstreicht, wie der politische Kurs der neuen US-Regierung nicht nur die weltweite Unterstützung für Menschen mit Krankheiten wie HIV, Malaria oder Tuberkulose gefährdet, sondern auch die Forschung im eigenen Land beschneidet. Dies führte zu intensiven Diskussionen, teils erschütternden Redebeiträgen auf der Konferenz sowie zu einer Demonstration gegen die Kürzungen.

Lenacapavir, ein langwirksames HIV-Medikament, das nur alle sechs Monate unter die Haut gespritzt werden muss, zeigte in aktuellen Studien eine beeindruckende Wirksamkeit – sowohl zur Behandlung als auch zur Vorbeugung (PrEP). Derzeit wird eine neue Formulierung untersucht, die nur noch einmal jährlich verabreicht werden müsste. Zwei Varianten, bei denen jeweils 5 ml in den Muskel injiziert werden, werden derzeit getestet (nicht ganz schmerzfrei…). Das könnte bedeuten: weniger Pillen, weniger Sorgen – und mehr Freiheit im Alltag, sofern der Hersteller einen bezahlbaren Preis anstrebt.

Auf der CROI 2025 wurden einige Studien vorgestellt, die den Einsatz breit neutralisierender Antikörper für die Behandlung und Prävention der HIV-Infektion untersuchten.

[Anm. d. Red.: Antikörper gegen HIV werden nach einer Infektion vom menschlichen Immunsystem produziert. Nur wenige können HIV aber wirklich hemmen oder „neutralisieren“, indem sie an bestimmte Stellen „andocken“, die das Virus eigentlich zur Infektion menschlicher Zellen braucht. Breit neutralisierende Antikörper werden nur bei etwa einem Prozent der Menschen mit HIV produziert; sie „erkennen“ besonders viele verschiedene HIV-Stämme, weil sie auf Virusregionen abzielen, die sich genetisch kaum verändern.]

Die Behandlung mit bnAbs soll die Virenvermehrung unterdrücken, Virusmutationen verhindern und möglicherweise eine Art „HIV-Impfung nach Infektion“ ermöglichen.

Besonders bemerkenswert war die RIO-Studie: Die randomisierte (1:1) placebokontrollierte Studie untersucht, ob Teilnehmer (nur cis Männer), die zwei langwirksame bnAbs (Arm A) erhalten, während einer analytischen Therapiepause (analytical treatment interruption, ATI) länger die Unterdrückung der Virenvermehrung ohne ART aufrechterhalten können als Teilnehmer, die ein Placebo erhalten (Arm B). Analytische Therapiepause heißt: Während die HIV-Therapie pausiert, also keine Medikamente genommen werden, wird analysiert, ob, wann und ggf. wie stark sich HIV wieder vermehrt. Zu den Kriterien für den Neustart der ART während der ATI gehörten eine Zahl von >1.000 HIV-Kopien/ml Blutplasma über sechs Wochen oder eine bestätigte Zahl von >100.000 Kopien/ml. Als primärer Endpunkt wurde der Verlust der Virusunterdrückung bis zur Woche 20 nach Beginn der ATI gesetzt. Die Studie umfasste darüber hinaus die Option einer zweiten Reihe von bnAb-Infusionen nach Wiederaufnahme der HIV-Therapie, und zwar für Teilnehmer in beiden Armen, also auch für die Personen in Arm B, die zuvor ein Placebo erhalten hatten.

An der RIO-Studie teilnehmen konnten nur Menschen mit HIV, die schon in einer frühen Phase der Infektion [Anm. d. Red.: innerhalb von drei Monaten nach der akuten HIV-Infektion, also etwa dreieinhalb bis vier Monate nach der Ansteckung] mit einer antiretroviralen Therapie begonnen hatten und bei denen die Zahl der HIV-Kopien in den 12 Monaten vor der Studie durchgängig unter der Nachweisgrenze der gängigen Verfahren lag.

Die beiden eingesetzten langwirksamen bnAbs tragen die Bezeichnungen 3BNC117-LS und 10-1074-LS (sie wurden inzwischen zur Weiterentwicklung an Gilead lizenziert); vor Beginn wurde eine Resistenzuntersuchung für 10-1074 durchgeführt. Bei 63 der 68 (93%) in die Studie Aufgenommenen (145 wurden gescreent) wurde zu Studienbeginn eine Empfindlichkeit gegenüber 10-1074 vorhergesagt, bei 7% (5/68) ließ sich der Resistenztest nicht durchführen.

Alle Teilnehmer waren cis Männer von 22 bis 58 Jahren (Median: 39 Jahre), die CD4-Zellzahl lag bei Studienbeginn zwischen 272 und 1468/mm³ (Median: 800 Zellen/mm³).

In Woche 20 nach der analytischen Therapieunterbrechung lag die Zahl der HIV-Kopien bei fast zwei Dritteln der Teilnehmer in Arm A (22 von 34 = 64,7%) immer noch unter der Nachweisgrenze – im Vergleich zu 8,8% in Arm B (3/34). Selbst nach 72 Wochen war dies in Arm A noch bei 20,6% der Fall (7/34), in Arm B bei 5,9% (2/34). Nach 120 Wochen hatte die HIV-Vermehrung bei jeweils zwei Teilnehmern in Arm A und B noch nicht wieder eingesetzt und nach 144 Wochen bei jeweils einem Teilnehmer.

Es gab im Wesentlichen drei Muster von Reaktionen der Virusvermehrung nach Absetzen der ART: schneller Anstieg der HIV-Kopien (8/34), verzögerter Anstieg (14/29) und lang anhaltende Viruskontrolle bis zu 72 Wochen (und zum Teil länger; 7/29).

Interessanterweise hatten auch zwei Teilnehmer im Placebo-Arm mehr als zwei Jahre lang eine nicht nachweisbare Zahl von HIV-Kopien im Blut – ihr Immunsystem unterdrückte also die HIV-Vermehrung, obwohl die Teilnehmer weder HIV-Medikamente noch bNAbs im Körper hatten. Dies zeigt die Bedeutung randomisierter Studien mit Kontrollarmen in der heilungsbezogenen Forschung. Es zeigt aber auch – erneut –, dass es für Menschen mit HIV vorteilhaft ist, die Behandlung so früh wie möglich nach der Diagnose zu beginnen.

Die Antikörper waren gut verträglich. Zwar wurden neun schwerwiegende unerwünschte Ereignisse einschließlich eines Todesfalls dokumentiert, doch standen diese laut den Studienautor*innen nicht im Zusammenhang mit den Antikörpern, der analytischen Therapiepause oder dem Studienprotokoll.

Allerdings gab es bei fünf Teilnehmern während der analytischen Therapieunterbrechung einen Wiederanstieg der HIV-Vermehrung (Rebound) auf über 1 Million Kopien/ml, bei einem davon sogar auf 10 Millionen/ml. Bei all diesen Teilnehmern wurde die Virusvermehrung durch die Wiederaufnahme der ART wieder unterdrückt, doch dauerte dies in einem Fall 24 Wochen. Bei der Vorstellung der Studienergebnisse und einer Pressekonferenz dazu wurde daher auch ein Dank an die Teilnehmer ausgesprochen, die Risiken für ihre eigene Gesundheit in Kauf genommen hatten (wie auch die Tatsache, dass sie sexuell wieder infektiös wurden), um die Studie überhaupt zu ermöglichen.

Dass bnAbs die Virusunterdrückung aufrechterhalten können, hatten bereits frühere Studien gezeigt. Die RIO-Studie ist aber die erste, die eine impfstoffähnliche Immunantwort nach Gabe von bnAbs zeigt: Personen, die bnAbs erhielten, entwickelten stärkere Immunaktivierungsmarker als die Placebo-Empfänger, und diese verstärkten Immunantworten gegen HIV waren mit einer besseren Unterdrückung der Virusvermehrung verbunden. Außerdem waren bei den meisten Teilnehmern nach bnAbs-Gabe die HIV-Reservoire (latent infizierte Zellen) deutlich reduziert.

Spannend ist der Fall eines Teilnehmers aus dem Studienarm B, der zuerst das Placebo und in der zweiten Runde dann breit neutralisierende Antikörper bekam. Er war 2017 während der akuten HIV-Infektion diagnostiziert worden – mit 55.000 HIV-Kopien/ml – und hatte innerhalb von drei Wochen mit einer HIV-Therapie begonnen. Nach dem Absetzen der HIV-Medikamente im Rahmen der RIO-Studie fing bei ihm die HIV-Vermehrung wieder an: Vier Wochen nach Beginn der analytischen Therapieunterbrechung lag die Zahl der HIV-Kopien pro Milliliter Blut bei 6.225.

Er erhielt dann die beiden bnAbs und begann erneut mit einer ART für sechs Monate, bevor er eine zweite ATI machte. Auch diesmal stieg die Zahl der HIV-Kopien wieder an und blieb 20 Wochen lang nachweisbar, jedoch auf niedrigerem Niveau (Spitzenwert 1.893 Kopien/ml). Anschließend aber sank die Kopienzahl spontan auf unter 20 /ml und blieb so niedrig – bis zur Vorstellung des Falls auf der CROI schon ungefähr zwei Jahre lang. Während dieser Zeit waren weder die beiden bnAbs noch HIV-Medikamente im Blut nachweisbar, und nach der zweiten Therapieunterbrechung hatte sich beim Patienten eine Resistenz gegen einen der bnAbs (10-1074) entwickelt. Die Viruskontrolle muss also durch sein eigenes Immunsystem erfolgt sein.

Während der zweiten ATI wurden neue HIV-spezifische Immunantworten nachgewiesen und das HIV-Reservoir nahm von 2,1 intakten proviralen DNA-Kopien/Million CD4-T-Zellen zu Studienbeginn auf 0,58 Kopien/ml in Woche 37 nach der zweiten ATI ab [Anm. d. Red.: proviral steht für Virus-Erbsubstanz, die in die DNA der menschlichen Wirtszelle integriert ist].

Eine zweite Studie mit ähnlichem Ansatz ergab ähnliche Ergebnisse. Sie basiert auf der südafrikanischen FRESH-Kohorte, in der Frauen mit HIV-Risiko alle zwei Wochen getestet und bei einem HIV-positiven Ergebnis sofort behandelt werden. Die auf der CROI präsentierte Antikörper-Studie untersuchte 20 afrikanische Frauen mit früher HIV-Infektion aus dieser Kohorte, die bis zu zehn orale Dosen des Immunmodulators Vesatolimod erhielten (an Tag 1 sowie im Folgenden alle zwei Wochen) und eine Infusion mit zwei bnAbs erhielten (an Tag 7). Fünf Wochen nach der ersten Vesatolimod-Gabe unterbrachen die Frauen ihre HIV-Therapie und nahmen sie erst wieder auf, wenn bei ihnen über acht Wochen oder länger 1.000 HIV-Kopien/ml oder sobald 100.000 Kopien nachweisbar waren oder wenn die CD4-Zellzahl unter 350 sank.

Auch hier waren drei verschiedene Muster erkennbar: Ein früher viraler Rebound innerhalb der ersten acht Wochen der ATI bei 35 % (n=7/20), ein verzögerter viraler Rebound bei ebenfalls 35 % (7/20) – die Personen aus beiden „Gruppen“ nahmen zwischen den Wochen 16 und 24 die HIV-Behandlung wieder auf – und eine ausbleibende Virenvermehrung bis zur Woche 48 bei 30 % (n=6/20). Bei vier Teilnehmerinnen aus der letzten Gruppe gab es am vorgesehenen Ende des Studienzeitraums (nach 55 Wochen Therapieunterbrechung) weiterhin keine Virenvermehrung. Zum Zeitpunkt der Berichtsveröffentlichung lag der Median der Zeit ohne HIV-Medikamente bei 1,5 Jahren, bei einer Frau dauerte die Therapiepause 2,4 Jahre. Inwieweit der Immunmodulator Vesatolimod zu diesem Ergebnis beitrug, muss noch untersucht werden.

Neben den bekannten HIV-Medikamenten ist eine neue Generation von Wirkstoffen in der Pipeline – mit dem Ziel, die Therapie seltener einnehmen bzw. verabreichen zu müssen und sie dabei besser verträglich und resistenzsicherer zu machen.

Dazu gehören:

Diese Substanzen haben das Potenzial, eine orale Therapie seltener als einmal täglich zu ermöglichen, oder eine Behandlung in Spritzenform mit noch seltener Anwendung (bis zu mehreren Monaten).

MSD gab positive Ergebnisse aus zwei Phase-3-Studien mit dem einmal täglich oral einzunehmenden Zwei-Wirkstoff-Regime Doravirin/Islatravir (DOR/ISL) bei Erwachsenen mit HIV-1-Infektion bekannt. DOR/ISL erwies sich bei der Unterdrückung der Viruslast bis Woche 48 als „nicht unterlegen“ und wies ein ähnliches Sicherheitsprofil wie antiretrovirale Vergleichstherapien auf. Merck plant, bis Mitte 2025 einen Antrag auf Marktzulassung zu stellen.

Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit bereits zugelassenen Wirkstoffkombinationen. Eine deutsche Arbeit untersuchte, ob bei Menschen, die bereits bei Therapiebeginn eine fortgeschrittene HIV-Infektion hatten (über 1.000 Kopien/ml plus eine aidsdefinierende Erkrankung oder eine schwere bakterielle Infektion und < 200 CD4-Zellen/µl oder symptomlos und < 100 CD4-Zellen/µl), eine Kombination auf Basis des Integrasehemmers Biktarvy® oder eine proteasehemmerbasierte Therapie mit Symtuza® vorteilhafter ist. Das Ergebnis: Biktarvy® war „nicht unterlegen“, die Zahl der HIV-Kopien sank unter Biktarvy® schneller (auch wenn das Ergebnis nach 48 Wochen ähnlich war) und die Kombination mit Biktarvy® hatte weniger Nebenwirkungen.

Auch zwei neue Fälle von HIV-Remission nach Stammzelltransplantationen wurden vorgestellt.

Beim „Chicago-Patienten“ handelt es sich um einen 67-jährigen Mann, der seit 14 Jahren mit HIV lebte, als bei ihm ein Lymphom (AML) diagnostiziert wurde. Er unterzog sich einer Konditionierungstherapie mit reduzierter Intensität, gefolgt von einer Transplantation von Stammzellen eines nicht verwandten Spenders mit einer doppelten CCR5-delta32-Mutation. [Anm. d. Red.: Das heißt, dass der Spender aufgrund einer sowohl vom Vater als auch von der Mutter geerbten Genmutation kein funktionierendes CCR5-Protein bilden kann. Menschen mit diesem Defekt sind gegen eine Ansteckung mit den meisten HIV-Varianten immun. Allerdings gab es mit dem „Genfer Patienten“ auch einen Fall einer Heilung nach Stammzelltransplantation ohne CCR5-Mutation.] Ein Jahr später waren die HIV-Kopien im Plasma, die HIV-RNA und -DNA in peripheren Blutzellen und die HIV-spezifischen CD4- und CD8-T-Zell-Reaktionen nicht mehr nachweisbar und seine HIV-Antikörperspiegel waren niedrig, so dass er 15 Monate nach der Transplantation die antiretroviralen Medikamente absetzte.

Nach etwa zwei Monaten stieg die Viruslast im Plasma des Mannes wieder auf fast 800 Kopien an und er begann erneut eine Behandlung. Trotz des Rebounds blieben HIV-RNA und -DNA in peripheren Blutzellen des Spenders nicht nachweisbar und die HIV-spezifischen T-Zell-Reaktionen und Antikörperspiegel stiegen nicht an. Dies deutet darauf hin, dass das wiederauflebende Virus aus einem Restreservoir von Zellen stammte, die vor der Transplantation infiziert worden waren, aber seine neuen Zellen waren geschützt.

Nachdem der Mann fast zwei Jahre lang wieder eine ART genommen hatte, versuchte er eine zweite Behandlungsunterbrechung und war zehn Monate später immer noch in Remission. Dies ist der erste bekannte Fall einer anhaltenden Remission nach einem viralen Rebound während einer ersten Behandlungsunterbrechung nach einer Stammzelltransplantation und lässt vermuten, dass ein früher Rebound die Möglichkeit einer funktionellen Heilung nicht ausschließt, so die Studie.

Beim zweiten Fall, „Oslo-Patient“ genannt, handelt es sich um einen 58-jährigen Mann, der ebenfalls 14 Jahre lang HIV-positiv war, bevor bei ihm das myelodysplastische Syndrom diagnostiziert wurde, eine Vorstufe der AML. Der Patient, der eine einzelne Kopie der CCR5-delta32-Mutation hatte, erhielt ein Transplantat von einem Bruder mit einer Doppelmutation. Nach der Transplantation entwickelte der Mann eine schwere und lange anhaltende Immunreaktion, die von den übertragenen Zellen ausging. Die Reaktion wurde mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt, darunter der JAK-Inhibitor Ruxolitinib, den auch der „Genfer Patient“ erhielt. Die Tests zeigten, dass die Spenderzellen sein Immunsystem vollständig ersetzt hatten.

Die Zahl der HIV-Kopien im Plasma des Mannes blieb unter der Nachweisgrenze und er setzte zwei Jahre nach der Transplantation die antiretroviralen Medikamente ab. Zwei Jahre nach der Unterbrechung der Behandlung liegt die Zahl der HIV-Kopien im Plasma immer noch unter der Nachweisgrenze, die HIV-spezifischen CD4- und CD8-T-Zell-Reaktionen sind nicht vorhanden und seine HIV-Antikörperspiegel nehmen ab, was darauf hindeutet, dass tatsächlich kein intaktes Virus mehr vorhanden ist. Obwohl Spuren von HIV-DNA im lymphatischen Gewebe des Darms nachgewiesen wurden, fand sich keine intakte HIV-DNA in seinem Blut oder Darm, und in einem Anzuchtversuch wurde kein vermehrungsfähiges Virus nachgewiesen.

Einige Abstracts beleuchteten, dass Wechseljahre bei Frauen mit HIV oft früher und stärker auftreten – mit mehr Stimmungsschwankungen, Schlafproblemen und gesundheitlichen Folgen. Besonders wichtig: Die Menopause kann das Risiko für Osteoporose und Herzkrankheiten erhöhen. Viele Frauen fühlen sich mit diesen Themen alleingelassen – dabei brauchen sie gezielte Unterstützung und Aufklärung.

Doch Achtung: In Deutschland wird z. B. die Knochendichtemessung nur in klaren Risikofällen von der Krankenkasse bezahlt. Viele müssen diese selbst finanzieren – hier lohnt sich die Nachfrage bei der Kasse.

Redaktion: Holger Sweeers

Jahrzehntelang gab es als einzigen, praxistauglichen Schutz vor einer HIV-Infektion nur das Kondom und andere Barrieremaßnahmen, die mit einer natürlichen und lustvollen Sexualität nicht ganz einfach zu vereinbaren sind. Nicht zuletzt deshalb wurde die Einführung der medikamentösen Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) mit Tenofovir-DF/Emtricitabine (TDF/FTC, oft noch als Truvada® bekannt) für viele als Entlastung und Durchbruch gesehen. Denn auch wenn die PrEP laut Zulassung nur zusätzlich zu einem Kondom anzuwenden ist, war von Anfang an klar, dass dies zwar der Studiensituation, aber keineswegs der Realität entspricht. Nachdem der zunächst sehr hohe Preis durch die Initiative eines Apothekers und eines Generika-Herstellers auf ein bezahlbares Niveau gesenkt werden konnte, zogen die meisten anderen Hersteller dieses Präparats nach. Schließlich hatte auch der Gesetzgeber ein Einsehen und verankerte die PrEP als Kassenleistung der GKV. Inzwischen haben viele private Krankenversicherer – längst nicht alle – gleichgezogen. Auch wenn wünschenswert wäre, dass die Erstattung der PrEP dauerhaft ist, ist das nicht sichergestellt. Mit geschätzten 15.600 bis 21.600 PrEP-nutzenden MSM in Deutschland (Ende Juni 2020) kann man von einem „Erfolgsmodell“ sprechen.

Inzwischen hat sich die PrEP weiterentwickelt. Als Alternative zu Tenofovir-DF steht nun auch Tenofovir-AF zur Verfügung. Diese Substanz verteilt sich im Körper etwas anders, sodass die PrEP mit TAF/FTC in Studien weniger Nebenwirkungen auf Nieren und Knochen hat, dafür öfters mit Gewichtszunahme einhergeht. In den USA gibt es eine Zulassung für das Originalpräparat Descovy® als PrEP und aufgrund eines anderen Bezahlmodells, u. a. mit Subventionierung durch den Hersteller, ist die Descovy®-PrEP dort schon verfügbar. Dabei bleibt es aber bei der Einnahme von einer Tablette täglich.

Einen Schritt weiter geht die PrEP mit „long acting“ Wirkstoffen, also Substanzen, die über längere Zeit im Körper verbleiben und eine seltenere Verabreichung erlauben. Erster Vertreter ist Cabotegravir, die in den USA und den Ländern der EU unter dem Handelsamen Apretude® zur PrEP zugelassen wurde. In der EU ist der Wirkstoff als Vocabria® für die Behandlung einer HIV-Infektion zugelassen, zusammen mit Rekambys®. Vorteil dieser Depotspritze ist, dass sie nur alle zwei Monate verabreicht werden muss. Dabei gibt es einen zeitlichen Spielraum von +/- 7 Tagen. Sollte auch dies einmal nicht möglich sein, ist eine Überbrückung mit Tabletten, einer Tablette pro Tag, möglich. Das Problem für die praktische Anwendung wird aber der Preis sein. Eine Ampulle Vocabria® kostet 1.272,93 Euro, die alle zwei Monate fällig werden (Stand: Sept. 2023). Nur wenige PrEP-User werden bereit sein, diese Kosten selbst zu tragen und eine Erstattung durch die GKV ist derzeit nicht in Sicht. Falls sich der Hersteller nicht bewegen lässt, Apretude® deutlich günstiger auf den Markt zu bringen, bleibt wohl nichts anderes als zu warten, bis die Substanz frühestens 2033 aus dem Patentschutz läuft und generisch verfügbar wird. Erfreulich ist, dass der Hersteller dem Medicines Patent Pool eine freiwillige Lizenz erteilt hat, um die Substanz in Ländern des globalen Südens für die PrEP verfügbar zu machen. Es wird spannend zu sehen, ob nicht Generika aus diesen Ländern auf dem illegalen Markt auftauchen und auch bei uns erhältlich sein werden. Allerdings ist tief intramuskuläre Injektion erforderlich, sodass es dabei ärztlicher Hilfe bedarf. [Community-Organisationen aus ganz Europa verabschiedeten 2023 ein gemeinsames Manifest, in dem das Potential solcher PrEP-Depotspritzen betont und politisches Handeln gefordert wurden. – Anm. d. Red.]

Dies könnte bei einer weiteren Substanz anders aussehen: Lenacapavir wurde gerade erst für die Behandlung der HIV-Infektion mit multiplen Resistenzen zugelassen, wenn mit anderen Substanzen keine wirksame Therapie zusammengestellt werden kann. Derweil laufen die Studien für die PrEP mit Lenacapavir; erste Ergebnisse sind sehr erfolgversprechend, aber die endgültigen Studienergebnisse werden voraussichtlich erst Mitte 2027 vorliegen (PURPOSE-Studien). Diese Substanz ist deshalb so spannend, weil sie als subkutane Injektion verabreicht werden kann (ähnlich wie z. B. Insulin), was die Anwender*innen nach entsprechendem Training durchaus selbst durchführen könnten. Außerdem ist die Anwendung nur alle sechs Monate erforderlich. Das eröffnet völlig neue Möglichkeiten in allen Fällen, wo es auf besondere Diskretion ankommt. Doch auch hier dürften die Kosten das Problem sein. Der Hersteller hat bisher darauf verzichtet, das Präparat auf dem deutschen Markt zur Behandlung der HIV-Infektion einzuführen, weil man davon ausgeht, dass der erzielbare Preis nicht den Unternehmenserwartungen entspricht. Man muss leider davon ausgehen, dass der Einsatz von Lenacapavir in Deutschland bis auf weiteres unrealistisch ist.

Auch andere Hersteller haben lang wirksame Substanzen und so werden auch oral einsetzbare Medikamente erprobt, die seltener als einmal täglich eingenommen werden können. Ob aber Pillen, die man z. B. nur einmal pro Woche oder Monat schlucken müsste, tatsächlich einen Vorteil bringen oder ob letztendlich die Adhärenz und damit die Wirksamkeit darunter leiden, werden Studien zeigen müssen.

Es gibt Untersuchungen, die bisher für die PrEP eingesetzten Substanzen wie TDF, TAF, FTC und 3TC als subkutane Depots verfügbar zu machen. Aber hier sind zunächst noch mehr Studien erforderlich und, im Erfolgsfall, auch eine entsprechende Zulassung.

Einen anderen Weg bestreiten Implantate. Dies sind kleine Stäbchen aus einem bioverträglichen Kunststoff, die über längere Zeiträume Wirkstoff freisetzen – in diesem Falle Substanzen, die eine HIV-Infektion verhindern können. Das Prinzip ist bei Mitteln zur Empfängnisverhütung bereits untersucht und etabliert. Allerdings könnte die notwendige Prozedur, um das Implantat im Muskelgewebe zu platzieren bzw. nach Ablauf der Wirkdauer wieder zu entfernen, für viele ein Hinderungsgrund sein.

Dennoch arbeiten einige Hersteller an solchen Implantaten. Diese sind aber noch in sehr frühen Phasen der klinischen Entwicklung und viele Fragen sind noch ungeklärt. Hinzu kommt, dass einer der Wirkstoffe, Islatravir, der für ein besonders lang (ein Jahr oder länger) wirksames Implantat entwickelt wurde, in ersten Tabletten-Studien als unerwartete Nebenwirkung die Abnahme der weißen Blutkörperchen gezeigt hatte. Nun wird überprüft, inwieweit dies die weitere Entwicklung der Substanz beeinträchtigt. Das Ergebnis ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht absehbar.

Eine Option speziell für Menschen mit Vulva ist ein Vaginalring mit der Substanz Dapivirin. Das Besondere daran ist, dass diese Substanz bei der Behandlung der HIV-Infektion nicht eingesetzt wird, weil sich das Nebenwirkungsprofil für eine Einnahme als Tablette nicht eignet. Allerdings ist der Schutz vor einer HIV-Infektion deutlich geringer als bei den bisher zugelassenen PrEP-Optionen: Studien zeigten lediglich eine Risikoreduktion um etwa 35 % im Vergleich zu Plazebo. Dennoch könnte dieser Vaginalring eine Möglichkeit der HIV-Prävention z. B. für Frauen darstellen, für die andere Präventionsmöglichkeiten nicht akzeptabel oder anwendbar sind. Das Präparat wurde zur Zulassung in den Ländern der EU empfohlen. Ein Vorteil ist, dass der Vaginalring nur alle 28 Tage ausgetauscht werden muss. Studien mit einer verbesserten Version, die nur noch alle drei Monate getauscht werden muss, laufen derzeit.

Eine weitere Idee, die derzeit in Studien geprüft wird, sind Anal- bzw. Vaginalduschlösungen bzw. entsprechenden Gels mit Anti-HIV-Wirkstoffen. Hier ist die Herausforderung, auf der einen Seite Wirkstoffe einzusetzen, die so wirksam sind, dass eine HIV-Infektion sicher verhindert werden kann, die aber andererseits die Schleimhäute nicht reizen, um das Risiko einer HIV-Infektion nicht zu erhöhen.

Die Forschung an solchen topischen Präventionsmethoden wie Mikrobiziden wurde bisher maßgeblich vom US-amerikanischen Microbicide Trials Network (MTN) vorangetrieben. Die 2021 getroffen Entscheidung, dieses Netzwerk aufzulösen, wird Auswirkungen auf weitere Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet zeigen, auch wenn weiterhin Studien unter dem Dach des HIV Prevention Trials Network (HPTN) durchgeführt werden können.

Eine mögliche Präventionsoption, die noch weiter in der Zukunft liegt, sind breit neutralisierende Antikörper (bnABs). Obwohl hier schon in „proof-of-concept“-Studien eine Wirksamkeit gezeigt werden konnte, verhindern derzeit die noch exorbitanten Herstellungskosten dieser biologischen Moleküle einen breiten Einsatz. Dennoch macht es Sinn, auch diese Möglichkeit weiter zu verfolgen, da z. B. die mRNA-Technologie eine Möglichkeit böte, die Antikörper direkt im Körper zu produzieren, anstatt sie künstlich herzustellen und als Infusion zu verabreichen. Doch hier ist noch viel Forschungsbedarf.

Das Phänomen der Latenz in der Biologie bedeutet, dass etwas „ruht“ oder „inaktiv“ bleibt, obwohl es grundsätzlich aktiv werden könnte. Dieses Prinzip ist sowohl bei Viren wie HIV als auch bei der Regulation menschlicher Gene während der Embryonalentwicklung und im späteren Leben zu beobachten. Wir beginnen gerade erst zu verstehen, wie unser Körper die Ablesung eigener Gene oder auch von HIV regelt. Diese Kenntnis könnte in der Zukunft wichtige Hinweise für eine mögliche Heilung der HIV-Infektion liefern.

Man geht davon aus, dass das Erbgut des Menschen zu etwa 8-10 % aus Sequenzen besteht, die ursprünglich aus Viren stammen. Man nennt sie „Humane endogene Retroviren“ (HERV). Es handelt sich dabei um Viren, die vor langer Zeit Menschen und ihre Vorläufer infiziert haben und sich, ähnlich wie HIV, in das Erbgut integriert haben. Im Gegensatz zu HIV sind diese Viren aber dauerhaft „stumm geschaltet“; allerdings können diese Viren unter besonderen Umständen, z. B. in Krebszellen oder bei bestimmten neurologischen Erkrankungen, dennoch reaktiviert werden. Wie unser Körper dies genau anstellt und warum das bei HIV (noch?) nicht funktioniert, ist aktuell Gegenstand intensiver Forschung.

Unser Körper hat ein ganzes Arsenal an Methoden zur Regulation der Gentätigkeit. Während der Embryonalentwicklung müssen viele Gene aktiv sein, die der Entwicklung und des Wachstums des Körpers und der Organe dienen. Ist diese Entwicklung abgeschlossen, müssen diese Gene stumm geschaltet werden – sonst würde der Körper unkontrolliert weiter wachsen. Unkontrolliertes Wachstum ist eine Eigenschaft von Krebszellen und darf in einem gesunden Organismus nicht vorkommen.

Aber auch im erwachsenen Organismus müssen Gene fein reguliert werden: So muss die Produktion vieler Stoffe, wie Botenstoffen oder Hormonen je nach Bedarf gesteuert werden. Das bedeutet, dass auch die Ablesung der entsprechenden Gene sehr genau an den gerade herrschenden Bedarf angepasst werden muss. Der Körper verfügt also über eine Vielzahl von Kontrollmöglichkeiten der Genexpression – vom „Ein-/Aus-Schalter“ von Genen bis hin zu „Zählern“, die festlegen, wie oft ein Gen abgelesen werden soll.

So weit wir es heute verstehen, nutzt HIV zum Teil diese zelleigenen Mechanismen für seine Latenz. Nach der Infektion der Zielzelle baut sich HIV in das menschliche Erbgut ein und versetzt sich selbst dabei in eine Art Schlafzustand. Gleichzeitig installiert das Virus aber einen „zellulären Wecker“ (das Tat-Protein), der bei einer Aktivierung der Zelle, z. B. durch Entzündungen oder Immunreaktionen, HIV wieder erweckt und den Vermehrungszyklus des Virus fortsetzt. Gelänge es, diesen „Wecker“ zu blockieren und HIV in seiner latenten Form zu verriegeln, könnte das Virus keinen Schaden mehr anrichten, obwohl es immer noch im Erbgut des Menschen vorhanden wäre. Damit wäre HIV zu einem weiteren HERV geworden, das zwar noch im Erbgut schlummert, aber eben nicht mehr aufwacht.

Es gibt noch zahlreiche weitere Mechanismen, die zur Zeit erforscht werden. Eine Möglichkeit, die Ablesung eines Gens zu verhindern, liegt in der „epigenetischen Modifikation“. Darunter versteht man die chemische Veränderung der DNA-Bestandteile (z. B. durch Methylierung), die der Maschinerie der Zelle signalisieren, dieses Gen zu ignorieren. Das Schwierige daran ist, gezielt nur die Gene von HIV abzuschalten und die restlichen Gene der Zelle so zu belassen, wie sie sind. Solche epigenetischen Modifikationen, z. B. durch Histon-Deacetylase-Inhibitioren, werden bereits in Studien zur gezielten Aktivierung von HIV untersucht. Dies ist allerdings die genau entgegengesetzte Strategie, mit der versucht wird, HIV gezielt zu „wecken“, um es für das Immunsystem sichtbar und bekämpfbar zu machen. Andere Methoden zur gezielten Stummschaltung werden derzeit in Zellkulturen und Tierexperimenten untersucht.

Eine weitere Forschungsrichtung nutzt die Tatsache, dass das menschliche Erbgut (DNA), damit es überhaupt in die Zelle passt, sehr eng „aufgewickelt“ sein muss. In dieser stark verknäuelten Form sind die meisten Gene unzugänglich und abgeschaltet. Um ein Gen abzulesen, muss die Zelle an der Stelle dieses Gens das Erbgut durch spezielle Werkzeuge (Enzyme) entwirren. Gelänge es nun, diese Entwirrung der HIV-Gene gezielt zu blockieren, könnten diese HIV-Gene nicht mehr abgelesen werden und das Virus bliebe in seiner Latenz gefangen. Auch hier besteht aber das Problem, wie man gezielt das Entwirren der HIV-Gene verhindert ohne den Rest des genetischen Materials zu beeinträchtigen.

Eine letzte Möglichkeit zur Kontrolle von HIV ist der so genannte Promotor. Dabei handelt es sich um eine regulatorische Gensequenz, die am Beginn des eingebauten Virus liegt. Diese Sequenz funktioniert wie ein Zähler, der festlegt, wie oft die Gensequenz von HIV abgelesen werden soll. Verriegelt man diesen Promotor, setzt man den Zähler praktisch auf Null und HIV wird überhaupt nicht abgelesen – es bleibt in der Latenz. Aber andere Gene haben eben auch Promotoren, die strukturell sehr ähnlich sind.

Es ist also im Prinzip immer das gleiche Problem: Wie beeinflusse ich die regulatorischen Mechanismen so, dass nur HIV stummgeschaltet wird und der Rest der Zelle normal funktioniert? Dass dies möglich sein muss, beweist die Zelle selbst sowohl durch die perfekt orchestrierte Genregulation im Rahmen der Embryonalentwicklung als auch durch das Phänomen der HERVs, die zum Teil mit HIV vergleichbar sind. Es besteht also die berechtigte Hoffnung, dass durch ein besseres Verständnis der Latenzmechanismen eines Tages Verfahren entwickelt werden, mit denen HIV endgültig abgeschaltet werden kann – was einer Heilung gleichkäme.

„Mit HIV kann man bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung gut und lange leben.“ Und: „Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung haben Menschen mit HIV gute Chancen auf eine normale Lebenserwartung bei guter Lebensqualität.“ Das sagen die Aidshilfen. Dennoch hören und lesen wir immer wieder von gesundheitlichen Problemen, die Menschen mit HIV besonders betreffen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurokognitive Einschränkungen, ein erhöhtes Risiko für bestimmte Krebsarten, Diabetes und anderes mehr. Einiges davon wird auf die ständige Aktivierung des Immunsystems zurückgeführt, zu der es auch bei wirksamer HIV-Therapie kommt, manches auch auf Medikamente, vieles scheint aber auch – wie bei Menschen ohne HIV – abhängig vom Alter und der Lebensweise zu sein.

Im Folgenden soll versucht werden, diese verschiedenen, aber zusammenhängenden Themen zu entwirren und Hinweise darauf zu geben, wie man möglicherweise das eigene Risikoprofil verbessern kann.

Durch die moderne HIV-Therapie werden die unmittelbaren Folgen einer HIV-Infektion gebremst bzw. gestoppt. Die Medikamente verhindern, dass weitere CD4-Zellen infiziert werden und verhindern damit eine weitere Schädigung des Immunsystems. Damit sinkt das Risiko für opportunistische Infektionen und einige Krebsarten, die früher oft zum Tod von Aids-Patient*innen führten.

Die Behandlung ändert aber nichts an der Tatsache, dass es im Körper ein „Reservoir“ aus Milliarden von latent infizierten Zellen gibt, in denen HIV mehr oder weniger „schlummert“ (Latenz). Das bedeutet, dass durch Zufallsereignisse – genauer gesagt: durch Kontakt mit dem Antigen, auf das sie spezialisiert sind – immer mal wieder einzelne CD4-Zellen aktiviert werden. Durch diese Aktivierung „erwacht“ HIV und fängt an, seine Eiweiße durch die Zelle herstellen zu lassen, um sich letztendlich zu vermehren. An dieser Eiweißbildung kann das Immunsystem eine infizierte Zelle erkennen und meist auch abtöten. Die Eiweiße selbst und die Reste der getöteten Zellen rufen aber eine Entzündungsreaktion im Körper hervor. Im Durchschnitt haben Menschen mit HIV also eine höhere Entzündungsaktivität als Menschen ohne HIV.

Wie hoch diese Entzündungsaktivität ist, hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab, die bisher nur unzureichend erforscht sind:

Aber was genau bedeutet nun „Entzündung“ und welche Folgen hat es, wenn diese Entzündungsreaktion verstärkt wird?

Zunächst ist eine Entzündung eine Reaktion des Immunsystems auf eine Schädigung von Gewebe oder auf Krankheitserreger. Verletzt man sich, so rötet das Gebiet um die Verletzung und fühlt sich warm an, denn es wird besser durchblutet. Vielleicht wird es anschwellen oder sogar schmerzen. Dies hat damit zu tun, dass das Immunsystem beschädigte Zellen abräumt und eingetretene Erreger bekämpft. Einzelne Zellen müssen abgetötet werden, um den Gesamtorganismus vor weiterem Schaden zu bewahren. Normalerweise wird so eine Entzündungsreaktion sofort beendet, sobald der Schaden repariert wurde. Im Fall von chronischen Virusinfektionen, wie bei HIV, gelingt das aber nicht und der Entzündungsreiz bleibt dauerhaft bestehen. So werden fortlaufend Körperzellen durch die Entzündungsreaktion geschädigt und es kommt zu einem verstärkten „Verschleiß“.

Man geht heute davon aus, dass praktisch alle Prozesse, die zu einer Alterung des Körpers führen, etwas mit Entzündungen zu tun haben. Mehr Entzündungen bedeutet also auch beschleunigte bzw. verstärkte Alterungsprozesse. Das entspricht ziemlich genau dem, was man bei einigen – wenn auch nicht bei allen – Menschen mit HIV beobachtet: beschleunigtes Altern. Gesundheitliche Probleme, z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder neurokognitiver Abbau, können früher oder stärker ausgeprägt auftreten, als man das erwarten würde. Allerdings darf man nicht vergessen, dass Menschen mit HIV deutlich besser medizinisch überwacht werden als die Allgemeinbevölkerung – und viele selbst stärker auf ihren Körper achten. Vielleicht fallen manche Probleme also einfach früher auf.

Bisher haben wir einfach von „Entzündung“ gesprochen, dabei sind Entzündungsreaktionen im Körper unglaublich komplex und sowohl miteinander als auch mit anderen Stoffwechselprozessen vernetzt. Es ist ähnlich wie bei der Verdauung. Auch hier handelt es sich um einen vielstufigen Prozess mit vielen Beteiligten. Es gibt nicht nur eine Möglichkeit, die Verdauung zu stören und es gibt auch nicht die eine Heilmethode, um eine gestörte Verdauung zu normalisieren. Genauso ist es mit der Entzündung. Es gibt sehr viele Punkte, an denen Störungen auftreten können, und eine Verbesserung an der einen Stelle kann eine Verschlechterung an anderer Stelle bewirken. Die Forschung beginnt erst langsam, die Komplexität der Entzündungsreaktionen in unserem Körper zu verstehen. Erst wenn man verstanden hat, wie all diese Reaktionen ineinandergreifen, kann man versuchen, sie zielgerichtet zu beeinflussen.

Zwar haben wir heute schon Medikamente die allgemein „entzündungshemmend“ sind, z. B. Kortison, doch sie haben massive Nebenwirkungen und wirken wie der Versuch, ein feinmechanisches Uhrwerk mit einem Hammer zu reparieren. Da Hormone einen starken Einfluss auf Entzündungen haben, gibt es zudem geschlechtsspezifische Unterschiede, die bisher ebenfalls unzureichend erforscht sind.

Woran kann man nun erkennen, wie stark die Entzündung im Körper ausgeprägt ist? Die standardmäßig erhobenen Laborwerte geben hier leider nur grob Auskunft:

Neben einer HIV-Therapie, die die Viruslast unter die Nachweisgrenze senkt (was leider nicht bei allen Menschen mit HIV gelingt), kann man nach heutigem Wissensstand die Entzündungsreaktion im Körper durch folgende Faktoren günstig beeinflussen:

Erst langsam beginnt die Forschung, die ganze Komplexität der Entzündungsreaktionen in unserem Körper zu verstehen. Es ist aber klar, dass eine HIV-Infektion einen wesentlichen Faktor darstellt – und zwar umso mehr, je länger die HIV-Infektion unbehandelt blieb und je höher die Viruslast in dieser Zeit war. Durch die Behandlung der HIV-Infektion lässt sich das Problem zwar verringern, aber nicht restlos beseitigen. Die Forschung zur Reduktion chronischer Entzündungen schreitet voran und wird in Zukunft noch mehr Möglichkeiten bieten, die Lebensqualität weiter zu steigern. Durch einen gesunden Lebensstil kann man heute schon sehr viel dazu beitragen, auch mit HIV „entzündungsarm“ zu leben.

Die Entwicklung von rezeptpflichtigen Medikamenten, wie zum Beispiel HIV-Medikamenten, ist ein streng regulierter Prozess, der durchschnittlich zehn bis fünfzehn Jahre dauert.

Am Anfang steht meist die Entdeckung eines neuen Rezeptors, eines Signalwegs oder anderer biochemischer Mechanismen, die mit einem Krankheitsprozess in Zusammenhang stehen. In der präklinischen Phase werden im Rahmen des „Screenings“ zunächst Tausende mögliche chemische Verbindungen auf ihre potenziellen Wirkungen hin untersucht. Dies geschieht mithilfe von Tests im Labor und zunehmend durch In-silico-Modelle (computergestützte Simulationen).

Erfolgversprechende Wirkstoffkandidaten werden anschließend in In-vitro-Tests (z. B. an Zellkulturen oder Gewebeproben) weiter untersucht. Zeigen sich positive Ergebnisse, folgen In-vivo-Studien an Tieren, um die toxikologischen Eigenschaften (z. B. Nebenwirkungen und deren Dosisabhängigkeit) und pharmakologischen Parameter (z. B. Absorption, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung) zu ermitteln.

Hat ein Wirkstoff in diesen präklinischen Untersuchungen gut abgeschnitten, beginnt die klinische Phase, die in drei Hauptphasen unterteilt ist:

In dieser Phase wird die Substanz erstmals an 20 bis 100 gesunden Freiwilligen getestet. Ziel ist es, die Sicherheit und Verträglichkeit zu bewerten sowie erste Daten zur Pharmakokinetik (Aufnahme, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung) und Pharmakodynamik (Wirkung der Substanz im Körper) zu sammeln. Das Ergebnis dieser Phase sind Daten über die höchste sichere Dosis und erste Informationen zu Nebenwirkungen.

In Phase II wird der neue Wirkstoff erstmals an 100 bis 300 Patient*innen getestet, die an der zu behandelnden Erkrankung leiden. Ziel ist es, die Wirksamkeit des Medikaments zu belegen und die optimale Dosierung zu ermitteln – also das beste Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkungen. Zudem werden in dieser Phase häufige Nebenwirkungen dokumentiert. Die Ergebnisse bilden die Grundlage für die Dosis, die in Phase III getestet wird.

Nun wird der Wirkstoff an 1.000 bis 5.000 Patient*innen getestet, oft an mehreren Studienzentren weltweit. Diese Phase dient dem Vergleich des neuen Medikaments mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) – entweder einer bestehenden Standardtherapie („Goldstandard“) oder einem Placebo, falls es keine etablierte Behandlung gibt. Die Ergebnisse dieser Phase sind entscheidend für den Zulassungsantrag.

In manchen Fällen gibt es nach der Zulassung noch eine Phase IV, beispielsweise wenn neue Anwendungsgebiete für das Medikament entdeckt werden. Diese Phase ist meist vereinfacht, da viele der erforderlichen Daten bereits vorliegen, und dient zusätzlich der Langzeitüberwachung von Sicherheit und Wirksamkeit (Pharmakovigilanz).

Nach Abschluss der klinischen Studien erfolgt die Einreichung des Zulassungsantrags bei den Behörden. In Europa wird dies zentral von der European Medicines Agency (EMA) oder, bei rein nationalen Vermarktungen, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geregelt. Der Hersteller muss Daten aus der präklinischen und klinischen Phase sowie Dokumentationen zur Herstellung, Qualität und Sicherheit einreichen. Die Zulassungsbehörde prüft, ob ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis besteht. Erst nach der Zulassung darf das Medikament vermarktet werden.

In Deutschland kann ein neues Medikament nach der Zulassung zu einem beliebigen Preis in den Handel gebracht werden. Allerdings beginnt hier ein spezifischer Bewertungs- und Preisfindungsprozess.

Innerhalb von drei Monaten nach Markteinführung muss der Hersteller ein Dossier beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) einreichen. Dieses Dossier dient der Zusatznutzenbewertung, bei der überprüft wird, ob das neue Medikament Vorteile gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) bietet. Ein Zusatznutzen wird nur anerkannt, wenn das Medikament in mindestens einem für Patient*innen relevanten Endpunkt besser abschneidet als die Vergleichstherapie. Diese Endpunkte umfassen:

• Verlängerung der Lebensdauer,

• Verringerung von Krankheitssymptomen,

• Verbesserung der Lebensqualität (z. B. weniger Schmerzen, bessere Beweglichkeit, psychisches Wohlbefinden),

• Verringerung von Nebenwirkungen oder

• Behandlungserfolg bei bestimmten Patient*innengruppen (z. B. Kindern oder älteren Menschen).

Wird ein Zusatznutzen anerkannt, verhandeln der Hersteller und der GKV-Spitzenverband über den endgültigen Erstattungsbetrag (Listenpreis), der für die gesetzlichen Krankenkassen gilt. Falls kein Zusatznutzen festgestellt wird, darf der Preis des neuen Medikaments die Kosten der Vergleichstherapie nicht überschreiten.

Der ausgehandelte Preis gilt rückwirkend ab dem Tag der Zulassung. Hat der Hersteller zunächst einen zu hohen Preis gefordert, kann es dazu kommen, dass er die Differenz zum später vereinbarten Erstattungsbetrag zurückzahlen muss.

Nach Abschluss der Preisverhandlungen wird der endgültige Preis des Medikaments in der Lauer-Taxe veröffentlicht, einer zentralen Arzneimitteldatenbank, die von Apotheken genutzt wird. Ab diesem Zeitpunkt können Apotheken das neue Medikament an Patient*innen abgeben.

Die Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln in Deutschland folgt einem klar definierten und evidenzbasierten Prozess. Die Zusatznutzenbewertung und Preisverhandlungen sollen dafür sorgen, dass Patient*innen Zugang zu effektiven und gleichzeitig bezahlbaren Therapien erhalten. Obwohl das System der Medikamentenentwicklung gut etabliert ist, gibt es Kritik, insbesondere in Bezug auf die Flexibilität bei der Preisgestaltung und die Versorgungssicherheit bei Lieferengpässen. Eine kontinuierliche Optimierung dieses Prozesses könnte sowohl die Patient*innenversorgung als auch die Kostenkontrolle weiter verbessern.

In Deutschland waren die meisten Menschen es bisher gewohnt, ärztliche Leistungen und Arzneimittel zu bekommen, wenn sie diese brauchten. Dank einer umfassenden Krankenversicherung sind gesundheitliche Leistungen für die einzelne Person – bis auf relativ geringfügige Zuzahlungen – kostenlos.

Doch langsam ändern sich die Dinge: Immer wieder wird berichtet, dass wichtige Arzneimittel zeitweise nicht lieferbar seien! Verantwortlich sind auf den ersten Blick Lieferengpässe. Forscht man aber genauer nach, stellt es sich komplizierter dar:

Die Gesundheitsminister der letzten Jahre haben immer verzweifeltere Anstrengungen unternommen, um die ausufernden Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen. Dies führte unter anderem dazu, dass die Preise für Medikamente, deren Patent abgelaufen ist (sogenannte Generika), immer weiter gesenkt wurden. 2021 fielen nur knapp 18 Prozent der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung auf Arzneimittel!

Inzwischen ist ein Preisniveau erreicht, bei dem viele herstellende Firmen aufgegeben haben. Die verbleibenden Unternehmen kaufen die für die Medikamente notwendigen Wirkstoffe oft bei demselben Hersteller in Indien oder China ein. Fällt dieser aus (wegen Covid, eines Brandes in der Fabrik, Mängeln bei der Herstellung oder zig anderen möglichen Ursachen), ist das entsprechende Arzneimittel oft wochenlang nicht lieferbar. Das kann für Menschen, die darauf angewiesen sind, erhebliche gesundheitliche Konsequenzen haben – bis hin zum Tod.

Doch auch am anderen Ende der Preisspanne, bei den patentgeschützten rezeptpflichtigen Medikamenten, wird sehr viel getan, um die Preise zu senken. Nach der Zulassung eines neuen Arzneimittels kann die herstellende Firma inzwischen nur noch für 6 Monate den Preis selbst festlegen. Danach greift die „Zusatznutzenbewertung“. Dabei muss die herstellende Firma nachweisen, dass ihr Präparat gegenüber einer „zweckmäßigen Vergleichstherapie“ einen „Zusatznutzen“ aufweist. Kann sie diesen Nachweis nicht erbringen bzw. kann das „Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen“ (kurz: IQWIG) die Argumentation des Herstellers nicht nachvollziehen, wird der Preis automatisch auf den der „zweckmäßigen Vergleichstherapie“ abzüglich 10 Prozent abgesenkt. Mit dieser Regelung wollten die Gesetzgebenden verhindern, dass immer mehr Arzneimittel den Markt überschwemmen, die gegenüber den bereits zugelassenen Medikamenten keinen oder nur einen geringen Zusatznutzen für die Patient*innen bieten.

Im Prinzip ist dieser Ansatz nachvollziehbar, er hat in der Vergangenheit auch schon zu deutlichen Einsparungen geführt. Allerdings sieht es so aus, als würden wir jetzt die Grenzen dieses Systems erreichen: Schon vor einiger Zeit hat ein Hersteller ein HIV-Medikament (Ibalizumab/Trogarzo®) vom Markt genommen, da ihm kein Zusatznutzen bescheinigt wurde und der zu erzielende Preis angeblich unter dem lag, was dieses Medikament (ein monoklonaler Antikörper) in der Herstellung kostet.

Ibalizumab war zugelassen für Menschen mit HIV, bei denen mit anderen Medikamenten keine Absenkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze möglich war. Mit anderen Worten: Dieses Medikament durfte überhaupt nur eingesetzt werden, wenn es keine andere Behandlungsmöglichkeit mehr gab. Damit gibt es aber auch keine „geeignete Vergleichstherapie“. 

Außerdem gibt es in Deutschland glücklicherweise nicht sehr viele Menschen mit HIV, deren Virus eine so ausgeprägte Resistenz aufweist, dass sie dieses Medikament benötigen (man geht von ca. zehn bis maximal 100 Patient*innen aus). Damit ist es praktisch unmöglich, statistisch aussagekräftige Studien (wie sie das IQWIG fordert) durchzuführen, die einen „Zusatznutzen“ belegen könnten. Erschwerend kommt hinzu, dass andere Länder ähnliche Verfahren haben, die sich aber im Detail unterscheiden. Im Prinzip muss ein Pharmaunternehmen also für jedes Land eine eigene Studie konzipieren – was aufwendig, teuer und manchmal, wie in diesem Fall, schlicht unmöglich ist.

Übrigens hat der Gesetzgeber längst erkannt, dass auf bestimmten Gebieten die „Zusatznutzenbewertung“ notwendige Neuentwicklungen ausbremst. So gilt beispielsweise bei Reserveantibiotika der „Zusatznutzen“ als gegeben. Warum diese Regelung aber nicht auf „Reserve-Virustatika“ bei HIV angewendet wird, bleibt rätselhaft.

Ebenfalls ausgenommen von der Zusatznutzenbewertung sind „Orphan Drugs“, also Medikamente gegen sehr seltene Erkrankungen. Nun könnte man argumentieren, eine multiresistente HIV-Infektion sei eine solche sehr seltene Erkrankung. Das IQWIG aber vertritt offenbar dieselbe Ansicht wie die Europäische Zulassungsbehörde EMA: Eine HIV-Infektion sei eine HIV-Infektion – und auch ein multiresistentes Virus rechtfertige keinen „Orphan-Status“. Ob diese Ansicht einer Klage vor Gericht standhielte, bleibt abzuwarten.

Was bedeutet das nun für Menschen mit HIV? Wer auf Ibalizumab angewiesen war, kann dieses Medikament inzwischen nur noch über internationale Apotheken importieren – mit erhöhten Kosten und bürokratischem Aufwand. Wenn es keine andere Therapiemöglichkeit gibt, müssen die Kassen die Kosten aber übernehmen, auch wenn sie dies üblicherweise zunächst ablehnen!

Aber es geht weiter: Seit Mai 2022 ist das Medikament Lenacapavir (Sunlenca®) von Gilead zugelassen. Lenacapavir ist, ähnlich wie zuvor Ibalizumab, in Kombination mit anderen HIV-Medikamenten zugelassen, wenn keine andere Therapie zusammengestellt werden kann, die die Viruslast unter die Nachweisgrenze senkt. Das Besondere an Lenacapavir ist, dass es nach einer Einleitungsphase mit Tabletten nur noch alle sechs Monate als Spritze verabreicht wird. Allein dies würden viele Ärzt*innen und Patient*innen als deutlichen Zusatznutzen werten!

Aber Gilead geht davon aus, dass – wie zuvor bei Ibalizumab – das IQWIG keinen Zusatznutzen zugestehen wird (im Bereich HIV gab es das letzte Mal 2012 einen „Zusatznutzen“ beim Vergleich von Rilpivirin mit Efavirenz). Damit würde der Preis automatisch auf 10 Prozent unter den des Vergleichspräparats abgesenkt.

Dieses „Vergleichspräparat“ wird vom IQWIG oft recht eigenwillig definiert. Im Falle von Lenacapavir könnte man sich vorstellen, dass Fostemsavir (Rukobia®) herangezogen wird, das auch nur bei Patient*innen mit multiresistenten HI-Viren zum Einsatz kommt. Rukobia® kostet derzeit (Stand Ende Mai 2024) 2.662 € pro Monat, entsprechend 31.944 € pro Jahr. Abzüglich 10 Prozent ergäbe das 28.750 € pro Jahr, die für Lenacapavir in der Apotheke fällig wären. Da das Präparat aber nur zweimal im Jahr verabreicht wird, entspricht das 14.375 € für knapp ein Gramm Wirkstoff! Selbst bei diesem „abgesenkten“ Preis dürfte der Hersteller also noch Gewinn machen. Aber: Die Pharmafirmen werden nicht müde zu betonen, dass ja auch die Entwicklung bezahlt werden müsse und es viele Substanzen nicht bis zur Marktreife schafften. Diese Kosten sind aber von unabhängiger Stelle schwer nachzuvollziehen.

Hinzu kommt, dass Deutschland von vielen anderen Ländern (zum Beispiel Japan) als Preisreferenz gesehen wird. Das bedeutet, die Preise, die in Deutschland für Arzneimittel erzielt werden, dienen auch in anderen Ländern als Grundlage für die Preisfindung. Außerdem plant Gilead für die Zukunft Kombinationen anderer Wirkstoffe mit Lenacapavir und die Vermutung liegt nahe, dass man sich den Preis nicht vorab „verderben“ will.

Das alles führt zu der für Deutschland noch recht ungewohnten Situation, dass ein Arzneimittel in der EU zwar zugelassen ist, auf dem deutschen Markt aber nicht erhältlich sein wird. Menschen, die auf dieses Medikament angewiesen sind, können es zwar über den Importweg bekommen, aber die bürokratischen Hürden schrecken auch manche Ärzt*innen ab, da vor jeder Verordnung die Krankenkasse gefragt werden will. Letztendlich läuft es auf die Frage hinaus, was ein Menschenleben kosten darf.

Keine Frage, das Zusatznutzenbewertungsverfahren in seiner heutigen Form muss dringend an die Realität besonderer Krankheitsbilder wie HIV (und besonders multiresistentem HIV) angepasst werden. Indem Lenacapavir dem deutschen Markt vorenthalten wird, versucht Gilead offenbar, politischen Druck aufzubauen. Es ist zu erwarten, dass die Firma versucht, Patient*innen und Ärzt*innen mit „ins Boot“ zu holen. Um die Glaubwürdigkeit zu erhöhen, sollte Gilead aber seine Kostenkalkulation und die Entwicklungskosten des Medikaments klar offenlegen. Sonst bleibt der Verdacht, dass ein Pharmaunternehmen versucht, schwer kranke Menschen als Geiseln zu nehmen, um maximalen Profit zu erwirtschaften.

Inzwischen ist die Zahl der Menschen, die von ihrer HIV-Infektion geheilt werden konnten, auf fünf angestiegen. Man kann also guten Gewissen sagen: „Ja, es ist möglich!“ Aber: Momentan ist die Therapie noch schlimmer als die Krankheit. Das bedeutet, das Verfahren, um eine HIV-Infektion zu heilen, ist so riskant und hat so schwerwiegende Nebenwirkungen, dass man es eigentlich gar nicht anwenden würde. Die Menschen, bei denen es dennoch durchgeführt wurde, hatten eben nicht „nur“ HIV, sondern auch eine schwere Form von Blutkrebs, an der sie ohne diese Behandlung sicher gestorben wären. Die Stammzelltransplantation, die bei diesen Menschen vorgenommen wurde, diente also nicht in erster Linie der HIV-Heilung, sondern es ging vorrangig darum, den Blutkrebs zu behandeln. Der Gedanke dabei war, wenn man schon eine solche folgenschwere Behandlung durchführen muss, wäre es doch schön, wenn die Patient*innen noch einen „Zusatznutzen“ hätten – in diesem Fall die Heilung von HIV.

In der europäischen Bevölkerung hat etwa 1 % der Menschen einen seltenen Gendefekt, der ihre Zellen resistent gegen eine HIV-Infektion macht. Bei der Suche nach einem*r geeigneten Stammzellspender*in hat man also gezielt Menschen gesucht, deren Stammzellen nicht nur zu den Gewebemerkmalen des*der Empfängers*in passten, sondern auch den gewünschten Gendefekt trugen.

Nun ist diese Suche aufwändig und teuer. Deshalb war es eine gute Nachricht, dass inzwischen auch eine HIV-Heilung unter Verwendung von Nabelschnurblut gelungen ist. Auch in der Nabelschnur von Neugeborenen finden sich Stammzellen. Natürlich nicht besonders viele, was dieses Verfahren im Detail noch etwas schwieriger macht. Grundsätzlich lassen sich solche Stammzellen aber einfach gewinnen und in flüssigem Stickstoff lange aufbewahren. Trotz aller Fortschritte wird die Methode der Stammzelltransplantation nie in großem Stil durchgeführt werden können – sowohl wegen des Aufwands als auch wegen der Risiken.

Durch die beschriebenen Fälle wurde auch die Grundlagenforschung vorangebracht. Die Untersuchung des „Reservoirs“ – also der Zellen im Körper, die mit HIV infiziert sind, die aber „ruhen“, also kein Virus produzieren – ergibt immer wieder Überraschungen. Nach allem, was wir heute wissen, unterscheiden sich diese latent infizierten Zellen in nichts von anderen Zellen. Das ist ein Riesenproblem sowohl für den Körper als auch für die Forschung.

Da latent infizierte Zellen „von außen“ genauso aussehen, wie nicht infizierte Zellen, hat das Immunsystem keine Chance, sie zu erkennen und zu eliminieren. Erst wenn das schlummernde HIV „geweckt“ wird und die betroffene Zelle anfängt, Viruseiweiße zu produzieren, gelangen Bruchstücke davon auf ihre Oberfläche und werden für das Immunsystem erkennbar. Dann ist es aber eigentlich schon zu spät.

Wenn es also gelänge, irgendeine ein Eiweiß auf der Oberfläche zu finden, durch das sich latent infizierte von normalen Zellen unterscheiden, wäre ein wichtiger Durchbruch geschafft. Zum einen könnte man das Immunsystem gezielt „trainieren“, zum anderen könnte man die Zahl der latent infizierten Zellen bestimmen und zum Beispiel feststellen, ob eine jewelige Behandlung diese Zahl verringert oder nicht.

Bis heute bleibt den Forschenden nur ein Test: Die „analytical treatment interruption“ (ATI) ist der wissenschaftlich hochtrabende Ausdruck dafür, die Therapie abzusetzen. Aber wir wissen seit langem, dass dieses Absetzen der Therapie in aller Regel mit einem Wiederanstieg der Viruslast und einer massiven Entzündungsreaktion einhergeht. Beides birgt Risiken für die Gesundheit der Patient*innen; das wissen wir, seitdem die entsprechende Studie zu Therapiepausen (SMART) 2006 abgebrochen werden musste. Außerdem ist es gut möglich, dass einige Verfahren zur HIV-Heilung, die derzeit untersucht werden, etwas Zeit benötigen, bevor sie richtig in Gang kommen. Es kann also sein, dass – trotz einer medizinischen Intervention – die Viruslast erst ein wenig ansteigen muss, bevor sie dann (hoffentlich endgültig) unter die Nachweisgrenze sinkt. Aber wie lange muss bzw. darf man hier warten? Wie hoch darf man die Viruslast ansteigen lassen?

All das sind Fragen, die sich im Rahmen von Heilungsstudien derzeit stellen, die aber niemand zufriedenstellend beantworten kann. Trotzdem gab es bei diesen Diskussionen einen wichtigen Fortschritt: Von Anfang an wurde die Community der Menschen mit HIV einbezogen. Das ist ein entscheidender Faktor: Wenn ich selbst entscheide, was mit meinem Körper geschieht, kann ich diese Entscheidung ganz anders mittragen, als wenn sie mir von außen aufgezwungen wird.

Durch die Forschung am HIV-Reservoir aber auch durch Grundlagenforschung in anderen Krankheitsbereichen ist man auf die Idee zu kommen, Medikamente, die für völlig andere Krankheiten entwickelt wurden, auch auf ihre Wirkung im Bezug auf HIV bzw. das Reservoir zu testen. Dabei hat man einige erstaunliche Wirkungen festgestellt. Das betrifft vor allem moderne Krebsmedikamente (mit oft exotischen Namen wie „Januskinaseinhibitoren“), aber auch Medikamente gegen rheumatische Erkrankungen oder chronische Darmentzündung.  Alle diese Studien bewegen sich momentan noch im Bereich der Grundlagenforschung, aber es ist zumindest wahrscheinlich, dass einige dieser Erkenntnisse die Forschung zur HIV-Heilung weiter voranbringen werden.

Eine weitere Medikamentengruppe, in die große Hoffnungen gesetzt werden, sind breit neutralisierende Antikörper (englisch „broadly neutralizing Antibodies“, kurz bnABs). Ursprünglich von Menschen isoliert, die viele Jahre mit einer (unbehandelten) HIV-Infektion gelebt haben, können diese Antikörper eine Vielzahl unterschiedlicher HIV-Varianten erkennen und neutralisieren. Inzwischen kann man diese Antikörper in großer Menge herstellen und in Studien untersuchen. Antikörper haben aber außer ihren Bindungsstellen für das Virus auch noch Bindungsstellen für Immunzellen und können im Körper vielfältige Reaktionen auslösen, die bis heute nicht vollständig verstanden sind. Die Hoffnung ist, dass man durch eine geschickte Kombination von bnABs und Botenstoffen das Immunsystem vielleicht so „umprogrammieren“ kann, dass es HIV langfristig in Schach halten kann. Auch in dieser Richtung gibt es einige vielversprechende Ansätze, aber momentan ist noch nichts in Sicht, was man wirklich als Durchbruch bezeichnen könnte.

Bleibt eigentlich nur noch das Lieblingskind der Sensationspresse: die Genscheren und andere gentechnologische Ansätze, die das Erbmaterial entweder so verändern, dass HIV sich nicht mehr vermehren kann, oder die HIV aus dem Erbmaterial herausschneiden sollen. CRISPR/Cas hat die Labormedizin revolutioniert. Mit diesem Werkzeug, das ständig weiterentwickelt wird, ist es heute fast schon möglich, das Erbmaterial ähnlich einfach zu verändern, wie Texte mit einem Textverarbeitungsprogramm. Dementsprechend spricht man auch von „Geneditoren“. Trotzdem ist der Einsatz an Lebewesen, und vor allem am Menschen, etwas ganz anderes. Neben den Sicherheitsanforderungen an die Verfahren besteht auch das Problem, diese komplexen enzymatischen Strukturen nicht nur in die Körperzellen, sondern auch in den Zellkern zu bekommen. Das sind erhebliche Probleme, die noch nicht befriedigend gelöst werden konnten.

Dennoch haben erste Studiengruppen bereits mit Studien am Menschen begonnen. Ergebnisse wurden bisher noch nicht veröffentlicht, aber mit jedem Kongress steigt die Spannung mehr. Irgendwann wird die erste Forschergruppe mit Ergebnissen (egal, wie diese ausfallen) an die Öffentlichkeit gehen. Auch in Deutschland sind entsprechende Studien geplant: Wenn es keine weiteren Verzögerungen gibt, sollen hier noch 2024 die ersten Versuche mit Genscheren starten, allerdings nicht mit CRISPR, sondern mit der in Deutschland entwickelten Brec-Technologie.

Die HIV-Heilung scheint immer etwa zehn Jahre in der Zukunft zu liegen – und das seit vierzig Jahren! Inzwischen mehren sich aber die Zeichen, dass sich eine „kritische Masse“ von Wissen angesammelt hat und wir in nicht allzu ferner Zukunft mit guten Nachrichten rechnen dürfen.

Seit einigen Jahren gibt es in der HIV-Therapie einen Standard: das einmal täglich einzunehmende „Single Tablet Regimen“ – gemeint sind damit drei Wirkstoffe in einer Tablette, also der klassische „Cocktail,“ der ab 1996 das Sterben beendet hat. Seit dieser Zeit hat sich die HIV-Infektion von einer tödlichen Bedrohung in eine meist gut behandelbare Infektion gewandelt. Doch die Entwicklung bleibt nicht stehen. Die eingesetzten Wirkstoffe wurden immer besser wirksam und dabei auch besser verträglich. Schließlich stellte man sich die Frage, ob auch heute noch immer drei Wirkstoffe nötig seien, um HIV dauerhaft an der Vermehrung zu hindern und das Fortschreiten der HIV-Infektion aufzuhalten. Nun, vermutlich nicht.

Nachdem schnell klar war, dass auch mit modernen Substanzen eine Monotherapie (also die Behandlung mit nur einem Wirkstoff) ausscheidet, weil das Risiko einer Resistenzentwicklung einfach zu hoch ist und die Behandlung bei zu vielen Menschen versagt, wagte man sich an Zweifachkombinationen. Als die Datenlage aus den Studien zeigte, dass die Kombination aus Dolutegravir und Rilpivirin einer klassischen Dreifachkombination „nicht unterlegen“ war, wurde sie unter dem Handelsnamen „Juluca®“ für Menschen zugelassen, die mit einer Dreifachkombination für mindestens sechs Monate unter der Nachweisgrenze (50 Kopien/ml) lagen. Bei einer weiteren Zweifachkombination, Dolutegravir und Lamivudin (Dovato®), konzipierte man die Studien von Anfang an auch für bisher unbehandelte Menschen. Auch bei dieser Gruppe bewährte sich die Behandlung mit nur zwei Wirkstoffen. Schließlich bedeutet dies einen Wirkstoff weniger, der Neben- oder Wechselwirkungen verursachen könnte und der zusätzlich kostet.

Die nächste Zweifachkombination umfasste gleich noch eine Weiterentwicklung: Es handelt sich um die Kombination aus zwei Depotspritzen: Die eine mit Cabotegravir (Vocabria®), die andere mit Rilpivirin (Rekambys®). Beide werden zum selben Zeitpunkt tief intramuskulär injiziert und wirken dann zwei Monate. Statt täglicher Tabletteneinnahme müssen also nur noch sechs Injektionstermine pro Jahr beachtet werden. Für diese Form der selteneren und diskreten Verabreichung (schließlich liegen zu Hause keinen Pillenpackungen mehr herum, weil die Spritzen in der Praxis verabreicht werden) gibt es einen klaren Bedarf und fast alle Pharmahersteller forschen inzwischen an lang wirksamen („long acting“) Therapieoptionen.

Der nächste Schritt in diese Richtung ist Lenacapavir (Sunlenca®), das als subkutane Injektion nur noch alle sechs Monate verabreicht werden muss. Das Problem ist aber, dass sich der Hersteller entschieden hat, die Substanz trotz Zulassung bis auf weiteres nicht auf dem deutschen Markt einzuführen, da man befürchtet, den gewünschten Preis nicht erzielen zu können. Für eine vollständige Kombinationstherapie fehlt allerdings auch noch ein Kombinationspartner, der ebenfalls nur halbjährlich verabreicht werden müsste. Was nützt es mir, wenn ich eine Komponente der Therapie nur alle sechs Monate gespritzt bekommen muss, aber für die anderen Komponenten weiterhin täglich Pillen schlucken muss

Auf jeden Fall entwickeln die Hersteller in alle denkbaren Richtungen. Orale Kombinationen, die einmal wöchentlich oder einmal monatlich eingenommen werden können, werden aber auch völlig neue Probleme aufwerfen: Wie gewährleistet man hier eine gute Adhärenz? Wie setzt man diese Kombinationen am besten ab bzw. um? Wie geht man mit akuten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen um, wenn man nicht einfach absetzen kann, weil die Substanzen ja über Tage und möglicherweise Wochen hinweg im Körper sind?

Inzwischen werden aber auch Ideen verfolgt, wie man bereits verfügbare Substanzen neu formulieren könnte und z. B. als eine Art Gel unter die Haut spritzen könnte, um ein Depot zu bilden, das langfristig (d. h. über Wochen bis Monate) kontinuierlich Wirkstoffe freisetzt. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt man mit Implantaten, wie man sie schon von Empfängnisverhütungsmitteln kennt. Hier erfolgt das Einsetzen mit einer Art großen Nadel unter lokaler Betäubung. Zum Entfernen bzw. Wechseln ist ein winziger Schnitt, ebenfalls unter lokaler Betäubung, erforderlich. Wie diese neuen Methoden in Studien abschneiden bzw. wie sie von den Menschen mit HIV aufgenommen werden, bleibt abzuwarten.

Schließlich werden auch eine Reihe von gentechnologischen Ansätzen verfolgt, allen voran die „breit neutralisierenden Antikörper“ (broadly neutralizing Anti-Bodies, bnABs). Dies sind Abwehrmoleküle des Immunsystems, die von einigen wenigen Menschen mit HIV nach vielen Jahren der Infektion ohne Therapie gebildet werden und die verschiedenste HIV-Varianten gut erkennen und neutralisieren könnnen (deshalb „broadly neutralizing“). Inzwischen lassen sich diese bnABs in großem Maße herstellen und können theoretisch sowohl für die Behandlung als auch für die Prävention einer HIV-Infektion eingesetzt werden. Ebenso wie bei den klassischen HIV-Medikamenten kann es aber auch hier schnell zu einer Resistenz kommen, wenn nur ein Antikörper eingesetzt wird. Man braucht also auch hier eine Kombination aus zwei oder drei verschiedenen bnABs. Das macht die Sache teuer. Antikörper sind komplexe Biomoleküle und deren Produktion kostet viel Geld. Noch sind die Preise dieser Behandlungsmethode nicht konkurrenzfähig gegenüber herkömmlichen Kombinationstherapie, aber die Entwicklung geht weiter: Es ist heute möglich, Antikörper so zu verändern, dass sich die Verweil- und damit Wirkungsdauer im Körper erheblich verlängert. Mit solchen Modifikationen ist es zumindest denkbar, bnABs zu entwickeln, die nur ein- oder zweimal pro Jahr als Infusion verabreicht werden müssen. Dann wären auch Preise von einigen tausend Euro durchaus konkurrenzfähig. Aber die Behandlung mit bnABs ist momentan noch in sehr frühen Phasen der klinischen Erprobung.

Wir werden in den nächsten Jahren eine HIV-Therapie sehen, die diverser und individualisierter wird. Bei allen neuen Behandlungsoptionen wird sichergestellt sein, dass die Virusvermehrung zuverlässig unterdrückt wird. Als weitere Priorität wird immer mehr die Lebensqualität der Menschen mit HIV in den Mittelpunkt gerückt. Schließlich muss man derzeit immer noch davon ausgehen, dass die HIV-Therapie lebenslang durchgeführt werden muss. 

Wenn man die Ergebnisse der Impfstoffforschung gegen HIV in den letzten Jahren zusammenfassen wollte, bleiben eigentlich nur zwei Stichworte: Enttäuschung und Ernüchterung. Alle Erfahrung mit anderen Erregern, alle genialen Ideen und Impfkonzepte haben letztendlich nichts gebracht. 2009 gab es einmal ein Fünkchen Hoffnung, als man in der RV144-Studie in Thailand eine Reduktion der HIV-Infektionen um etwa ein Drittel in der Gruppe der Geimpften berichtete. Allerdings war die statistische Signifikanz nur ganz knapp überschritten, so dass bis heute nicht ganz klar ist, ob das Ergebnis nicht vielleicht doch nur ein Zufall war. Dennoch griffen die Forscher*innen nach diesem Strohhalm und entwickelten den damaligen Impfstoffkandidaten nach allen Regeln der Kunst weiter. Daraus gingen letztendlich drei große Impfstudien hervor:

Damit waren die Forscher*innen mit ihrem Latein am Ende – fürs Erste. Alle Versuche, einen „klassischen Impfstoff“ zu entwickeln, also einen Impfstoff, wie wir ihn z. B. gegen Grippe, Mumps, Masern oder auch Corona kennen, haben versagt.

Die Ansätze, die derzeit noch verfolgt werden, sind völlig neu, das heißt, noch nie ist mit diesen Methoden ein Impfstoff entwickelt worden. Man befindet sich also auf völlig unerschlossenem Gebiet.

Ein solcher Ansatz ist die Induktion breit neutralisierender Antikörper. Diese Antikörper werden nur von wenigen Menschen nach langen Jahren einer unbehandelten HIV-Infektion gebildet. Die Idee ist nun, durch bestimmte „Trainingsimpfstoffe“ das Immunsystem eines jeden Menschen in die Lage zu versetzen, solche Antikörper herstellen zu können. Erste Versuche in diese Richtung laufen derzeit mit mRNA-Impfstoffen, aber ob dieses Konzept tatsächlich funktionieren könnte, ist derzeit noch völlig offen.

Eine Alternative wäre, gleich die „Bauanleitung“ für solche breit neutralisierenden Antikörper als mRNA zu verabreichen. Das wäre dann allerdings keine Impfung, denn diese mRNA-Gabe müsste regelmäßig (alle paar Monate) wiederholt werden, um ausreichende Antikörperspiegel im Blut aufrechtzuerhalten. Es wäre also eher mit einer Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) vergleichbar als mit einer Impfung.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Impfstoffforscher*innen derzeit einigermaßen frustriert sind, was eine Impfung gegen HIV angeht und man kann nur hoffen, dass die Grundlagenforschung bald neue Impulse und Ideen hervorbringt, wie man doch noch zu einer Impfung gegen HIV gelangen könnte.

Die Studie „Life expectancy after 2015 of adults with HIV on long-term antiretroviral therapy in Europe and North America: a collaborative analysis of cohort studies“ umfasste 206.891 Menschen mit HIV aus den USA und Kanada sowie verschiedenen europäischen Ländern einschließlich Großbritanniens.

Zwei Vergleichsgruppen wurden gebildet: Die Personen aus der ersten Gruppe hatten ihre antiretrovirale Therapie (ART) zwischen 1996 und 2014 begonnen und 2015 mindestens ein Jahr lang Anti-HIV-Medikamente genommen, die Personen aus der zweiten Gruppe hatten zwischen 2015 und 2019 mit der Therapie begonnen und sie ebenfalls mindestens ein Jahr fortgeführt. Alle Teilnehmer*innen waren zu Studienbeginn mindestens 16 Jahre alt. In der Studie wurde nur nach „Männern“ und „Frauen“ und nicht nach anderen geschlechtlichen Identitäten unterschieden.

Aus der Studie geht nicht genau hervor, warum diese beiden Zeiträume ausgewählt wurden. Grund ist vermutlich, dass ab 2015 vermehrt „moderne“ Therapiekombinationen unter Einschluss von NNRTI und vor allem Integrasehemmern angewendet wurden. Außerdem wurden 2015 die Ergebnisse der START-Studie veröffentlicht, die zeigten, dass ein möglichst früher Therapiebeginn das Risiko für Komplikationen einer HIV-Infektion verringert.

Hier die Ergebnisse in Kurzform:

Was machen wir nun mit diesen Zahlen?

Zunächst einmal bedeuten sie, dass die CD4-Zellzahl bei Therapiebeginn offenbar eine wichtige Rolle spielt. Je höher sie ist, desto höher ist auch die Lebenserwartung – unabhängig davon, wann man mit der Therapie begonnen hat.

Für Menschen, die die Therapie mit mehr als 500 CD4-Zellen/µl begonnen haben, ist sie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nur um wenige Jahre reduziert.

Die Zahlen zeigen außerdem, dass auch Frauen mit HIV im Durchschnitt eine etwas höhere Lebenserwartung als Männer haben.

Aber die Lebenserwartung an sich ist ein sehr komplexer Parameter. So konnte gezeigt werden, dass sie sich innerhalb einer Stadt wie London um mehr als zehn Jahre unterscheidet – je nach Wohnbezirk. Denn es gibt sehr viele Faktoren, die sich auf die Lebenserwartung auswirken: unter anderem die Luftqualität, die medizinische Versorgung, aber vor allem das Einkommen. Je höher das Einkommen, desto höher die durchschnittliche Lebenserwartung.

Hinzu kommen auch individuelle Faktoren. So beeinflusst die Genetik ebenfalls die verbleibende Lebenszeit. Haben Eltern und Großeltern ein hohes Lebensalter erreicht, steigt die Wahrscheinlichkeit, auch selbst lange zu leben.

Ganz entscheidend aber sind individuelle „Lifestyle“-Faktoren – allen voran das Rauchen. Inzwischen geht man davon aus, dass bei Menschen mit HIV deutlich mehr Lebensjahre durch das Rauchen verloren gehen als durch HIV selbst. Auch die Ernährung, der Cholesterinspiegel und der Blutdruck spielen eine wichtige Rolle.

Deshalb ist es zwar sehr interessant, sich die Entwicklung der durchschnittlichen Lebenserwartung bei Menschen mit HIV anzusehen, für sich selbst kann man daraus aber nur wenig ableiten:

Insgesamt ist wohl die Frage der Lebensqualität wichtiger als die der Lebenserwartung. Was nützt es mir, wenn ich 100 Jahre alt werde, aber die letzten 30 Jahre in einer Pflegeeinrichtung dahinsiechen muss? Auch hier ist Quantität nicht alles.

Die Lebensqualität ist zwar fast noch schwerer zu beeinflussen als die Lebensdauer. Man weiß aber, dass soziale Kontakte (Freundschaften, Familie) und das Gefühl, ein sinnhaftes Leben zu führen, entscheidend sind.

Für viele Wehwehchen gibt es heute gute Medikamente. Für ein gutes und erfülltes Leben braucht es aber mehr: Menschliche Zuwendung, Nähe, Liebe und eine gewisse Sinnhaftigkeit lassen sich durch nichts ersetzen.

Quelle: Lancet HIV 2023: 10; e295–307

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2352-3018%2823%2900028-0