Endlich: Neue Regeln erleichtern die Substitutionsbehandlung

Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6.12.2018 ist die neue Anlage „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Kraft getreten. Die Neuordnung der Substitutionsbehandlung im Sinne von Patient_innen und Ärzt_innen ist damit abgeschlossen.

Von Dirk Schäffer, Drogenreferent der Deutschen AIDS-Hilfe

„Opioidabhängigkeit ist eine schwere chronische Krankheit. Sie bedarf in der Regel einer lebenslangen Behandlung, bei der körperliche, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen zu berücksichtigen sind. Die Krankenbehandlung … beinhaltet die substitutionsgestützte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzeptes … .“

Mit diesem Satz beginnt die neue Anlage „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6.12.2018 in Kraft getreten ist.

Die Richtlinien des G-BA legen fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. In diesem Fall geht es darum, unter welchen Bedingungen die GKV die Kosten der Opioidsubstitution übernimmt.

Die Neuordnung der Substitutionsbehandlung in Deutschland ist damit abgeschlossen: Bereits 2017 waren die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtmVV) und die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger geändert worden.

Die wichtigsten Veränderungen stellen wir in diesem Beitrag vor.

Neue G-BA-Richtlinien: Schadensminimierung und nicht mehr Abstinenz als oberstes Ziel

In der bisherigen Fassung der G-BA-Richtlinien stand: „Oberstes Ziel der Behandlung ist die Suchtmittelfreiheit. Ist dieses Ziel nicht unmittelbar und zeitnah erreichbar, so ist im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzeptes … eine Substitution zulässig.“

In § 3 der neuen Fassung heißt es nun: Ziele der substitutionsgestützten Behandlung sind:

• Sicherstellung des Überlebens,
• Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes,
• Unterstützung der Behandlung somatischer und psychischer Begleiterkrankungen,
• Reduktion riskanter Applikationsformen von Opioiden,
• Reduktion des Konsums unerlaubt erworbener oder erlangter Opioide,
• Reduktion des Gebrauchs weiterer Suchtmittel,
• Abstinenz von unerlaubt erworbenen und erlangten Opioiden,
• Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken für Mutter und Kind während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt,
• Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Die Substitution steht also in den neuen G-BA-Richtlinien – wie bereits in der 2017 geänderten BtmVV und den ebenfalls 2017 geänderten Richtlinien der Bundesärztekammer – unter dem Primat der Schadensminimierung (Harm Reduction) und nicht mehr der Abstinenz.

Die Abstinenz soll aber weiterhin „im Zuge von zielorientierten motivierenden Gesprächen thematisiert und die Ergebnisse der Gespräche [sollen] dokumentiert werden“.

Weitere Neuregelungen der G-BA-Richtlinien

Indikationsstellung: Abwägung des Nutzens einer Substitutionstherapie gegenüber den Gefahren eines unkontrollierten Konsums und einer Abstinenztherapie

Beim Punkt Indikationsstellung standen der JES-Bundesverband im Verbund mit der Deutschen AIDS-Hilfe als Patientenvertreter leider allein auf weiter Flur. Das Ziel, allein den Nutzen einer Substitutionstherapie gegenüber den Gefahren eines unkontrollierten Konsums als Indikation heranzuziehen (wie in den Richtlinien der Bundesärztekammer), wurde nicht erreicht. Stattdessen soll auch die Motivationslage der Patient_innen berücksichtigt und der Nutzen einer Substitutionsbehandlung gegenüber einer abstinenzorientierten Suchttherapie abgewogen werden.

Keine Bestätigung über psychosoziale Betreuung mehr erforderlich

Bereits seit der Änderung der BtmVV im Jahr 2017 ist eine psychosoziale Betreuung nicht mehr Voraussetzung für eine Substitutionsbehandlung. Allerdings mussten substituierende Ärzt_innen bis zum Inkrafttreten der neuen G-BA-Richtlinien immer noch schriftliche Bestätigungen von psychosozialen Beratungsstellen einholen – entweder über die Aufnahme/Fortführung einer psychosozialen Betreuung oder darüber, dass keine psychosoziale Betreuung erforderlich ist. Diese Pflicht entfällt nun.

Weniger Bürokratie, mehr Datenschutz

Aus Datenschutzgründen entfallen zudem weitere Vorgaben. So müssen Ärzt_innen bei Patient_innen, die erst kürzere Zeit drogenabhängig sind, nicht mehr zu Beginn der Substitutionstherapie ihre Dokumentation zur Prüfung an die Qualitätssicherungskommission der zuständigen KV übermitteln. Dasselbe gilt für Patient_innen unter 18 Jahren sowie für alle Behandlungen mit Diamorphin, Codein oder Dihydrocodein.

Ebenso entfällt für alle Substitutionsbehandlungen die Pflicht zur Datenübermittlung an die Kommissionen, die bislang nach Ablauf von fünf Behandlungsjahren vorgegeben war.

Vor Übermittlung von patientenbezogenen Dokumentationen müssen diese zudem künftig pseudonymisiert werden.

Die neuen Regeln für die Substitution und wichtige Änderungen auf einen Blick

Die Substitutionsbehandlung in Deutschland wird maßgeblich durch die folgenden Gesetze und Regelwerke bestimmt, die 2017 und 2018 grundlegend verändert wurden:

Betäubungsmittelgesetz (BtmG)/Betäubungsmittel Verschreibungs-Verordnung (BtmVV)

Das BtmG regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln. Die BtmVV enthält Regelungen zur Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs. Zum Inkrafttreten der BtmVV benötigt die Bundesregierung die Zustimmung des Bundesrats.

Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der Substitution

Diese Richtlinie stellt den anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft für die Substitutionsbehandlung fest und regelt die Anforderungen an die Dokumentation der Substitution. Im Einzelfall kann bei medizinischer Notwendigkeit von der Richtlinie abgewichen werden, wenn dafür eine fundierte Begründung dokumentiert wird.

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) des G-BA, Anlage I, Nr. 2: Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger

In der MVV-RL ist in der Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden), Nr. 2 festgelegt, welche ärztlichen Leistungen in der Substitutionsbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden.

Grundlegende Änderungen hat es vor allem in folgenden Bereichen gegeben: