Gesellschaft & Kultur
Schadensminimierung

Endlich: Neue Regeln erleichtern die Substitutionsbehandlung

Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6.12.2018 ist die neue Anlage „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Kraft getreten. Die Neuordnung der Substitutionsbehandlung im Sinne von Patient_innen und Ärzt_innen ist damit abgeschlossen.

Von Dirk Schäffer, Drogenreferent der Deutschen AIDS-Hilfe

„Opioidabhängigkeit ist eine schwere chronische Krankheit. Sie bedarf in der Regel einer lebenslangen Behandlung, bei der körperliche, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen zu berücksichtigen sind. Die Krankenbehandlung … beinhaltet die substitutionsgestützte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzeptes … .“

Mit diesem Satz beginnt die neue Anlage „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6.12.2018 in Kraft getreten ist.

Die Richtlinien des G-BA legen fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. In diesem Fall geht es darum, unter welchen Bedingungen die GKV die Kosten der Opioidsubstitution übernimmt.

Die Neuordnung der Substitutionsbehandlung in Deutschland ist damit abgeschlossen: Bereits 2017 waren die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtmVV) und die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger geändert worden.

Die wichtigsten Veränderungen stellen wir in diesem Beitrag vor.

Neue G-BA-Richtlinien: Schadensminimierung und nicht mehr Abstinenz als oberstes Ziel

In der bisherigen Fassung der G-BA-Richtlinien stand: „Oberstes Ziel der Behandlung ist die Suchtmittelfreiheit. Ist dieses Ziel nicht unmittelbar und zeitnah erreichbar, so ist im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzeptes … eine Substitution zulässig.“

In § 3 der neuen Fassung heißt es nun: Ziele der substitutionsgestützten Behandlung sind:

  • Sicherstellung des Überlebens,
  • Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes,
  • Unterstützung der Behandlung somatischer und psychischer Begleiterkrankungen,
  • Reduktion riskanter Applikationsformen von Opioiden,
  • Reduktion des Konsums unerlaubt erworbener oder erlangter Opioide,
  • Reduktion des Gebrauchs weiterer Suchtmittel,
  • Abstinenz von unerlaubt erworbenen und erlangten Opioiden,
  • Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken für Mutter und Kind während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt,
  • Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Die Substitution steht also in den neuen G-BA-Richtlinien – wie bereits in der 2017 geänderten BtmVV und den ebenfalls 2017 geänderten Richtlinien der Bundesärztekammer – unter dem Primat der Schadensminimierung (Harm Reduction) und nicht mehr der Abstinenz.

Die Abstinenz soll aber weiterhin „im Zuge von zielorientierten motivierenden Gesprächen thematisiert und die Ergebnisse der Gespräche [sollen] dokumentiert werden“.

Weitere Neuregelungen der G-BA-Richtlinien

Indikationsstellung: Abwägung des Nutzens einer Substitutionstherapie gegenüber den Gefahren eines unkontrollierten Konsums und einer Abstinenztherapie

Beim Punkt Indikationsstellung standen der JES-Bundesverband im Verbund mit der Deutschen AIDS-Hilfe als Patientenvertreter leider allein auf weiter Flur. Das Ziel, allein den Nutzen einer Substitutionstherapie gegenüber den Gefahren eines unkontrollierten Konsums als Indikation heranzuziehen (wie in den Richtlinien der Bundesärztekammer), wurde nicht erreicht. Stattdessen soll auch die Motivationslage der Patient_innen berücksichtigt und der Nutzen einer Substitutionsbehandlung gegenüber einer abstinenzorientierten Suchttherapie abgewogen werden.

Keine Bestätigung über psychosoziale Betreuung mehr erforderlich

Bereits seit der Änderung der BtmVV im Jahr 2017 ist eine psychosoziale Betreuung nicht mehr Voraussetzung für eine Substitutionsbehandlung. Allerdings mussten substituierende Ärzt_innen bis zum Inkrafttreten der neuen G-BA-Richtlinien immer noch schriftliche Bestätigungen von psychosozialen Beratungsstellen einholen – entweder über die Aufnahme/Fortführung einer psychosozialen Betreuung oder darüber, dass keine psychosoziale Betreuung erforderlich ist. Diese Pflicht entfällt nun.

Weniger Bürokratie, mehr Datenschutz

Aus Datenschutzgründen entfallen zudem weitere Vorgaben. So müssen Ärzt_innen bei Patient_innen, die erst kürzere Zeit drogenabhängig sind, nicht mehr zu Beginn der Substitutionstherapie ihre Dokumentation zur Prüfung an die Qualitätssicherungskommission der zuständigen KV übermitteln. Dasselbe gilt für Patient_innen unter 18 Jahren sowie für alle Behandlungen mit Diamorphin, Codein oder Dihydrocodein.

Ebenso entfällt für alle Substitutionsbehandlungen die Pflicht zur Datenübermittlung an die Kommissionen, die bislang nach Ablauf von fünf Behandlungsjahren vorgegeben war.

Vor Übermittlung von patientenbezogenen Dokumentationen müssen diese zudem künftig pseudonymisiert werden.

Die neuen Regeln für die Substitution und wichtige Änderungen auf einen Blick

Die Substitutionsbehandlung in Deutschland wird maßgeblich durch die folgenden Gesetze und Regelwerke bestimmt, die 2017 und 2018 grundlegend verändert wurden:

Betäubungsmittelgesetz (BtmG)/Betäubungsmittel Verschreibungs-Verordnung (BtmVV)

Das BtmG regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln. Die BtmVV enthält Regelungen zur Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs. Zum Inkrafttreten der BtmVV benötigt die Bundesregierung die Zustimmung des Bundesrats.

Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der Substitution

Diese Richtlinie stellt den anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft für die Substitutionsbehandlung fest und regelt die Anforderungen an die Dokumentation der Substitution. Im Einzelfall kann bei medizinischer Notwendigkeit von der Richtlinie abgewichen werden, wenn dafür eine fundierte Begründung dokumentiert wird.

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) des G-BA, Anlage I, Nr. 2: Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger

In der MVV-RL ist in der Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden), Nr. 2 festgelegt, welche ärztlichen Leistungen in der Substitutionsbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden.

Grundlegende Änderungen hat es vor allem in folgenden Bereichen gegeben:

Die Opioidabstinenz ist nicht mehr oberstes Ziel der Substitutionsbehandlung

Bisher: Oberstes Ziel der Substitution war bislang die Betäubungsmittelfreiheit.

Neu: Laut BtmVV soll „im Rahmen der ärztlichen Therapie“ Opioidabstinenz „angestrebt“ werden. Zu den wesentlichen Zielen der Substitution gehören die Sicherstellung des Überlebens, die Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustands, die Reduktion riskanter Gebrauchsformen sowie des Drogenkonsums überhaupt und die Verbesserung der gesundsbezogenen Lebensqualität.

Bedeutung für Patient_innen: Das Therapieziel konzentriert sich auf die Abstinenz von Straßenheroin, die Substitution wird nicht mehr als „Allheilmittel“ für weitere Abhängigkeiten (z. B. von Kokain oder Benzodiazepin) gesehen, Druck und Sanktionen aufgrund von Beikonsum werden reduziert

In (stationären) Einrichtungen muss die Substitution nicht mehr zwingend von Ärzt_innen durchgeführt werden

Bisher: Ärzt_innen mussten die Substitution in stationären Einrichtungen bislang mit hohem zeitlichem Aufwand selbst durchführen.

Neu: Substitute dürfen nun auch stationären Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation, Gesundheitsämtern, Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe, Alten- und Pflegeheimen sowie Hospizen überlassen werden. Ärzt_innen müssen nicht mehr zwingend anwesend sein, die Substitutionsmittel können auch von eingewiesenem Personal abgegeben werden.

Bedeutung für Patient_innen: Die neuen Regeln ermöglichen eine einfachere wohnortnahe Versorgung zu Hause oder in einer Einrichtung – das ist auch und gerade angesichts des immer größer werdenden Anteils von älteren Substitutionspatient_innen eine gute Nachricht. Substitute können nun in mehr Einrichtungen gelagert und auch durch medizinisches Personal oder ambulante Pflegedienste zum unmittelbaren Verbrauch ausgegeben werden. Ärzt_innen können auch mit Drogenhilfe-Einrichtungen Vereinbarungen treffen und Personal für die Abgabe von Substituten benennen und einweisen. Für Patient_innen entfallen zeitintensive (tägliche) An- und Abreisen, und ihre behandelnden Ärzt_innen können mehr Zeit in ihrer Praxis verbringen und dort für Patientenanliegen zur Verfügung stehen.

Wesentliche therapeutische Belange fallen künftig in die ärztliche Kompetenz und sind vom Strafrecht entkoppelt

Bisher: Die Voraussetzungen für den Beginn und die Fortsetzung einer Substitution sowie Regelungen zum Beikonsum und zur Take-Home-Verschreibung waren bislang in der BtmVV verankert. Vermeintliche oder tatsächliche ärztliche Fehler wurden vielfach strafrechtlich verfolgt.

Neu: Wesentliche therapeutische Belange fallen jetzt in die Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer und sind vom Strafrecht weitestgehend entkoppelt.

Bedeutung für Patient_innen: Diese Änderungen bedeuten in erster Linie Rechtssicherheit für Ärzt_innen und damit auch mehr Versorgungssicherheit für ihre Patient_innen. Die Entkopplung therapeutischer Belange vom Strafrecht soll zudem Ängste junger Mediziner_innen reduzieren und ihnen einen Zugang zur Substitutionsbehandlung bieten. Auch das Verhältnis zwischen Ärzt_innen und Patient_innen kann sich verbessern, wenn die Angst vor der Staatsanwaltschaft nicht mehr zu übermäßig vielen Kontrollen und Sanktionen auf der einen Seite und Tricksereien zur Umgehung dieser Sanktionen auf der anderen Seite führt.

Die Entscheidung über eine Take-Home-Regelung liegt künftig im Verantwortungsbereich der Ärzt_innen, die maximale Dauer der eigenverantwortlichen Einnahme steigt auch im Inland auf 30 Tage

Bisher: Die maximale Dauer der eigenverantwortlichen Einnahme betrug bisher sieben Tage. Lediglich bei Auslandsurlauben war die eigenverantwortliche Einnahme für bis zu 30 Tage erlaubt.

Neu: Die Entscheidung über die Take-Home-Regelung liegt nun im Verantwortungsbereich der Ärzt_innen. Für die Dauer der eigenverantwortlichen Einnahme pro Rezept gibt es folgende Regelungen:

  • bis 2 Tage (z. B. am Wochenende)
  • bis 7 Tage
  • 7 bis 30 Tage.

Bedeutung für Patient_innen: Die Erweiterung der möglichen Zeiträume für die eigenverantwortliche Einnahme erhöht die Autonomie jener etwa 20 Prozent der Patient_innen, über die bisher kaum gesprochen wurde: stabil Substituierte, weitgehend ohne Beigebrauch, mit Teilnahme am gesellschaftlichen Leben sowie am Erwerbsleben. Gerade für sie bedeutet das Aufsuchen der Praxis auch am Wochenende unnötige Komplikationen für Wochenendausflüge mit der Familie, ein Engagement beim Ehrenamt, beim Sport oder der Freizeitgestaltung. Die 2-Tage-Regel kann insbesondere für Patient_innen im kleinstädtischen oder ländlichen Bereich die Versorgung am Wochenende sicherstellen.

Eine psychosoziale Betreuung ist keine unabdingbare Voraussetzung für eine Substitutionsbehandlung mehr

Bisher: Ärzt_innen durften bislang nur substituieren, wenn und solange die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einbezog.

Neu: Eine psychosoziale Betreuung soll Patient_innen laut Richtlinie der Bundesärztekammer „regelhaft empfohlen werden“. Auswahl, Art und Umfang der Maßnahmen richten sich dabei nach der individuellen Situation und dem Krankheitsverlauf. Die psychosoziale Betreuung sowie weitere ärztliche und psychotherapeutische Behandlungen sollen von den substituierenden Ärzt_innen koordiniert werden.

Bedeutung für Patient_innen: Die Klarstellung war lange überfällig: Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung liegt bei den Ärztinnen. Die Kopplung einer Substitution an eine solche Betreuung oder die schriftliche Bestätigung der Nichterfordernis durch eine entsprechende Einrichtung wurde aufgehoben.

Suchtmedizinisch nicht erfahrene Ärzt_innen dürfen künftig bis zu zehn Substitutionspatient_innen behandeln

Bisher: Bisher durften suchtmedizinisch nicht qualifizierte Ärzt_innen höchstens drei Patient_innen behandeln. Dazu mussten sich die Mediziner_innen vor Beginn der Behandlung mit einem_einer qualifizierten Suchtmediziner_in abstimmen, Patient_innen mussten sich zu Beginn der Behandlung und anschließend einmal pro Quartal bei qualifizierten Kolleg_innen vorstellen.

Neu: Die bisherige Begrenzung wurde auf höchstens 10 Substitutionspatient_innen erhöht. Die Bedingungen hierfür bleiben unverändert.

Bedeutung für Patient_innen: Wenn Hausärzt_innen tatsächlich zehn Substitutionspatient_innen behandeln dürfen, könnte dies insbesondere die Behandlungsmöglichkeiten außerhalb größerer Städte verbessern und zudem eine Motivation für diese Ärzt_innen sein, sich suchtmedizinisch zu qualifizieren. Andererseits sollte der Grundsatz gelten, dass substituierende Ärztinnen über die dafür nötige medizinisch-fachliche Qualifikation verfügen.

Weitere Informationen:

Text der BtmVV

Übersicht über die 2017 erfolgten Änderungen der BtmVV

Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger, mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 2. Oktober 2017 in Kraft getreten

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL): Anlage I Nummer 2 Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger vom 6. September 2018 (mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6.12.2018 in Kraft getreten)

Deutsche AIDS-Hilfe, JES-Bundesverband und akzept: Neues Substitutionsrecht 2017 – Was bringt die Reform an Änderungen für Patient*innen? (PDF-Datei)

Video von und mit Opiatabhängigen klärt über Substitutionstherapie auf (Beitrag auf magazin.hiv vom 19.01.2018)

Mit Respekt zum Ziel: Für eine bessere Substitutionstherapie (Beitrag auf magazin.hiv vom 02.11.2017)

Bundesrat stimmt Neuregelung der Substitutionstherapie zu (Meldung auf aidshilfe.de vom 12.05.2017)

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