Trocknet die Substitutionsbehandlung aus?

Von Benedict Wermter

Stefanie M. öffnet an diesem Montagmorgen ihre Hausarztpraxis in einer Kleinstadt in Brandenburg. Die 32-Jährige betreibt die Praxis seit einem Jahr – mit Schwerpunkt auf der Behandlung von Opioidabhängigen. Der Andrang ist auch auf dem Land groß, viele Patient_innen brauchen ihr Substitutionsmedikament vor oder nach der Arbeit. Zum Glück gibt es junge Suchtmediziner_innen wie Stefanie M., die die Versorgung auch abseits großer Städte gewährleisten.

Aber Stefanie M. gibt es nicht. Wir haben uns diesen Absatz ausgedacht. Eigentlich wollten wir Beispiele erfolgreicher, junger Suchtmediziner_innen im kleinstädtischen Umfeld vorstellen, wollten ihre Erfahrungen als Ärzt_innen schildern, die gerade mit der Substitutionstherapie begonnen haben. Allein: wir fanden keine (Hinweise an die Redaktion sind willkommen).

Es herrscht Personalmangel in der Substitutionsbehandlung

Genau hier liegt das Problem: Es herrscht Personalmangel in der Substitutionsbehandlung, die potenziell gut 160.000 Heroingebraucher_innen in Deutschland erreichen könnte (tatsächlich erreicht sie etwa die Hälfte). Immer weniger Ärzt_innen entscheiden sich für diese Therapie, bei der eine Opioidabhängigkeit (meist Heroinabhängigkeit) mit Medikamenten behandelt wird. Und es fehlt nicht nur der Nachwuchs an jungen Mediziner_innen, die eine Praxis eröffnen: Mehr als 8.000 Ärzt_innen verfügen über eine suchtmedizinische Qualifikation, trotzdem ist der Großteil von ihnen (etwa 5.400) nicht in der Substitutionsbehandlung aktiv.

Wir haben diese Recherche vor dem Ausbruch der Corona-Epidemie begonnen. Doch dann ist Corona da – und auch die Substitutionslandschaft befindet sich in einer Ausnahmesituation: Engpässe kommen auf, manche Drogengebraucher_innen müssen „notsubstituiert“ werden, weil ihre Versorgung mit Straßenheroin aufgrund fehlender finanzieller Mittel zusammengebrochen ist. Ein unfreiwilliger und unbegleiteter Entzug aber kann Lebensgefahr bedeuten. Zudem gehören Drogengebrauchende zur Risikogruppe – die Deutsche Aidshilfe (DAH) hat dazu verschiedene Materialien bereitgestellt und tritt für die Interessen von Drogengebraucher_innen und Obdachlosen ein. Und dann wurden im März 2020 auch noch die Zahlen der drogenbedingten Todesfälle des Jahres 2019 veröffentlicht: wie in den Jahren zuvor mit einem Anstieg.

Drogenbedingte Todesfälle nehmen weiterhin zu

Schon vor Corona war dabei klar, dass das System aktuell gar nicht in der Lage wäre, auch nur 10.000 Patient_innen mehr zu behandeln, geschweige denn 80.000. „Das Problem ist vielschichtig“, sagt Andreas von Blanc, zuständig für die Qualitätssicherung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (KV Berlin). Er betreut und überblickt die substituierenden Mediziner_innen in der Hauptstadt. In deren Mangel sieht von Blanc eine Abwärtsspirale: Je weniger Praxen es gebe, desto mehr balle es sich in Schwerpunktpraxen mit bis zu 400 Patient_innen. Darunter leide die Qualität der Behandlung. Andere Opioidabhängige fänden gar nicht mehr den Weg in die Substitutionsbehandlung, weil es keine Praxis in der Nähe gebe.

In Zahlen sieht das Problem so aus: Laut Bericht des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zum Substitutionsregister vom Januar 2020 gab es 2019 in Deutschland knapp 80.000 Substitutionspatient_innen, etwa 2.300 mehr als noch 2010. Ihnen stehen nur noch knapp über 2.600 substituierende Ärzt_innen gegenüber – 100 weniger als 2010.

Die Zahl der Substitutionspatient_innen wächst. Zugleich sinkt jedoch die Zahl der substituierenden Ärzt_innen

Ein besonderes Problem liegt in der Verteilung der Patient_innen auf die Ärzt_innen: Etwa ein Fünftel der Suchtmediziner_innen versorgen zusammen nur ein Prozent der Patient_innen. Diese Ärzt_innen machen von der sogenannten Konsiliarregelung Gebrauch, das heißt, sie behandeln in begrenztem Umfang, ohne selbst die Fachkunde zu haben (in enger Zusammenarbeit mit fachkundigen Ärzt_innen). Das führt zu der eben angesprochenen Ballung einerseits, während andererseits einige Landkreise und kreisfreie Städte gar keine substituierenden Ärzt_innen verzeichnen.

Gründe für den Nachwuchsmangel

„Natürlich gibt es noch den Nimbus der Suchtmedizin als Dirty Medicine“, sagt von Blanc. „Drogengebrauchende gehören nicht zur einfachsten Patientengruppe, sie haben lange Zeit in der offenen Drogenszene gelebt.“

Aber Andreas von Blanc will mit dem Stigma aufräumen: „Auch wenn die Klientel nicht zu 100 Prozent compliant ist, kann eine Ärztin oder ein Arzt das Leben zurück in geordnete Bahnen führen, und der tägliche Besuch in der Klinik wird schnell zum Teil der neu erworbenen Tagesstruktur des Patienten. Wer vorher in der Szene konsumierte, erlebt die Therapie als sinnstiftend.“

„Eine Ärztin oder ein Arzt kann das Leben zurück in geordnete Bahnen führen“

Dann erzählt von Blanc von den Erfolgserlebnissen substituierender Mediziner_innen: Zuerst kämen die Patient_innen in schlechtem Zustand, häufig mit desolatem Zahnstatus, die Schamgrenze sei niedrig, die Schmerzgrenze hoch. „Durch die enge Anbindung lassen sich Erfolge erzielen“, sagt von Blanc. Die Patient_innen seien oft mächtig stolz, wenn chronische Wunden heilten und ihr Gesundheitszustand stabiler wird. Sie ließen sich die Zähne machen, etwa 20 Prozent fänden Arbeit und den Weg zurück in ein geregeltes Leben.

Substitutionstherapeutische Einsteiger_innen müssten trotzdem einen langen Atem haben sowie eine gute Portion Idealismus mitbringen, um mit Menschen am Rande der Gesellschaft zu arbeiten. Natürlich bestehe die Substitutionstherapie nicht nur aus der Stoffvergabe, erklärt von Blanc, es gehe ebenso um Infektionsmedizin und die psychologischen Dimensionen des Konsums. Behandelnde Ärzt_innen müssten bereit sein, sich mit den Geschichten der Patient_innen auseinanderzusetzen, ihrer Kindheit, den Traumata, der Selbstmedikation.

Mediziner_innen für die Substitutionsbehandlung gewinnen

Junge Mediziner_innen müssen zu Beginn der suchttherapeutischen Praxiskarriere wie Jungunternehmer_innen vorgehen, die ein finanzielles Risiko tragen. Dafür haben die Kassenärztlichen Vereinigungen nach der Novelle des Sozialgesetzbuchs im Jahr 2019 einen Strukturfonds zu bilden, aus dem etwa Neuniederlassungen oder Praxisübernahmen gefördert, Ausbildungen bezuschusst und Stipendien vergeben werden können. Außerdem wird die Substitution „extrabudgetär vergütet“, das bedeutet, alle Leistungen werden in vollem Umfang und ohne Begrenzung der Menge von den Krankenkassen bezahlt.

Es ist schwierig, neue Mediziner_innen für die Suchtmedizin und für die Substitution zu gewinnen

Unabhängig davon, was davon in Corona-Zeiten gültig bleiben oder revidiert werden wird, scheint es trotz dieser eigentlich guten Voraussetzungen schwierig zu sein, bereits ausgebildete Suchtmediziner_innen für die Substitution zu gewinnen oder Jungmediziner_innen für die Weiterbildung zu Suchtmediziner_innen zu begeistern.

Andreas von Blanc sagt, er habe schon einmal alle in Berlin registrierten Ärzt_innen, die über eine Genehmigung für diese Behandlung verfügen, per Brief für die Substitution gewinnen wollen. Niemand habe sich bereit erklärt. „Jetzt schreiben wir wieder Briefe, weil die Versorgung immer knapper wird. Immerhin hat wenigstens ein Arzt gesagt, wir könnten Patienten schicken.“

In ganz Deutschland haben etwa 8.000 Ärzt_innen die „Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung“, aber nur rund 2.600 substituieren tatsächlich. „Wenn wir keine Patienten mehr vermitteln können, müssen andere Strukturen des Gesundheitssystems den Ärztemangel auffangen“, so von Blanc. Stationäre Bereiche etwa, psychiatrische Ambulanzen oder Gesundheitsämter – eine schwierige und sicherlich teure Umstellung.

Corona verschärft die bestehenden Probleme: Die Versorgung wird immer knapper

„Wir benötigen eine gemeinsame Anstrengung von Kassenärztlichen Vereinigungen und Universitäten bei der Ausbildung von Mediziner_innen, um mittelfristig mehr Ärzt_innen für die Substitutionsbehandlung zu gewinnen“, sagt Dirk Schäffer, DAH-Referent für Drogen und Strafvollzug/JES. Hierzu müsse es gelingen, die Substitutionsbehandlung als ethisch wertvolle, finanziell attraktive und erfolgreiche Langzeitbehandlung positiv darzustellen.

Die Weiterbildung für die suchtmedizinische Grundversorgung wird von der Bundesärztekammer (BAK) koordiniert, ein Kursbuch gibt eine Übersicht über die Module: Allgemeine Grundlagen, Tabak und Alkohol, Medikamente und illegale Drogen, als Wahlmodul wird die Behandlung mit Diamorphin (also „Heroin auf Rezept“) angeboten, abschließender Baustein ist die motivierende Gesprächsführung.

„Wir benötigen eine gemeinsame Anstrengung“

Manja Nehrkorn leitet den Kurs zur suchtmedizinischen Grundversorgung für die Ärztekammer Berlin (AK Berlin). Auf die Frage, welche Mediziner_innen daran teilnehmen, antwortet sie: „Querbeet. Wir haben junge und alte, niedergelassene und Ärztinnen aus dem Krankenhaus oder  dem Maßregelvollzug. Es kann auch der Gynäkologe sein, den die Suchtmedizin interessiert.“ Einige müssten als Vorgabe ihres Arbeitgebers am Kurs teilnehmen, andere hätten fachliches oder thematisches Interesse – allerdings ohne Absicht, selbst zu substituieren.

Die einzelnen Kursmodule werden nämlich auch als Fortbildungsmodule anerkannt, und jede Fachärztin und jeder Facharzt müsse 450 Fortbildungspunkte in fünf Jahren sammeln, erklärt Nehrkorn. Substituieren dürfen Ärzt_innen erst, wenn sie den Kurs als Zusatzweiterbildung anerkennen lassen, also eine Prüfung ablegen, je nach Ärztekammer dazu noch hospitieren. „Und das sind erstaunlich wenige. Das diskutieren wir hier in der Ärztekammer.“

Der Großteil aller Ärzt_innen mit einer suchtmedizinischen Qualifikation ist nicht in der Substitutionsbehandlung aktiv

Dr. Thomas Peschel ist für die Ärztekammer Berlin Dozent des freiwilligen Moduls zur Diamorphinbehandlung. Er leitet seit einigen Jahren eine von zwei Diamorphinambulanzen in Berlin. Hier bekommen opioidabhängige Patient_innen medizinisch reines Heroin, wenn sie seit mindestens fünf Jahren konsumieren und in den vergangenen Jahren mehrfach andere Therapien abbrechen mussten.

Dr. Peschel sagt: „Die meisten Ärzte lernen substituierte Patienten in Extremsituationen kennen, zum Beispiel im Krankenhaus, wo es ihnen sehr schlecht geht, oder auf Entzugsstationen, wo sie die Therapie abbrechen wollen oder vielleicht rückfällig werden. Das empfinden Ärzte als anstrengend und nervig.“ Dr. Peschel spricht aus Erfahrung: Er hat erstmals im Rahmen seiner psychiatrischen Ausbildung in der Entgiftung substituierte Patient_innen kennengelernt. Das sei „aber nur die Spitze des Eisbergs“ gewesen, sagt er.

„Es muss mehr Möglichkeiten und Anreize geben, die Substitutionsbehandlung kennenzulernen“

Die Lösung laut Dr. Peschel: „Es muss mehr Möglichkeiten und Anreize geben, die Substitutionsbehandlung kennenzulernen.“ Diese Möglichkeiten müssten außerhalb stationärer Einrichtungen geschaffen werden, vielleicht als verpflichtendes Modul in der medizinischen Ausbildung oder im Studium – „viele Medizinerinnen und Mediziner kriegen die Substitution sonst einfach nicht mit“, so der Suchtmediziner.

Dann räumt Dr. Peschel mit Vorurteilen auf: „Sucht ist negativ assoziiert, suchtbetroffene Patientinnen und Patienten gelten als kriminell, sie seien dreckig, tricksten, klauten. Das sind alles Zuschreibungen, die die Substitution auf den ersten Blick unattraktiv machen. Die Realität ist eine andere: Ich habe keine Probleme, die Patienten schätzen eine schöne Praxis. Sie sind dankbare Menschen, mit denen man gut arbeiten kann. Sucht ist gar nicht unbedingt das, was man sieht, wenn man substituiert. Nur eine Abhängigkeit, der man mit einfachen Mitteln wie dem Medikament abhelfen kann. Allein schon die Verschreibung löst das Stigma auf.“

„Sucht ist negativ assoziiert. Aber das Stigma kann aufgelöst werden“

Zwar erfordere die Substitution einen hohen Verwaltungsaufwand und eine gute Dokumentation. Doch strukturell sei mit den Fördermöglichkeiten und der Vergütung alles getan. Auch stünden substituierende Ärzt_innen längst nicht mehr mit einem Bein im Knast, sondern genössen rechtliche Sicherheit, so Peschel.

Es liegt nun also an Universitäten, Ärztekammern sowie Selbsthilfe- und Interessenorganisationen wie JES und der Deutschen Aidshilfe, die nötigen Bedingungen zu schaffen, damit motivierte Mediziner_innen den Schritt in die Substitutionspraxis wagen.