Drei, zwei, eins. Darf´s noch etwas weniger sein?

Darf man die Prinzipien einer erfolgreichen HIV-Therapie über Bord werfen? Darf man statt mit mindestens drei Medikamenten unter bestimmten Bedingungen nur noch mit einem oder zwei Medikamenten behandeln? Um diese Frage ging es gestern auf der HIV-Therapie-Konferenz in Glasgow.

In den 1990-er Jahren lernte man, dass HIV gegen ein einzeln eingesetztes Medikament nach kurzer Zeit resistent wird. Man setzte daraufhin zwei Medikamente gleichzeitig ein und stellte fest, dass man nun länger – wenn es gut ging sogar wenige Jahre – therapieren konnte. Seit der Welt-AIDS-Konferenz in Vancouver besteht eine wirksame antiretrovirale Therapie aus mindestens drei Medikamenten. Man will schließlich die Vermehrung (Replikation) von HIV dauerhaft und vollständig blockieren. Denn wo es keine neuen Viren gibt, können auch keine resistenten Mutanten entstehen.

Zurzeit rüttelt die Forschung an diesem Dogma der Dreifachkombination. Diese setzt sich meist aus einem stark wirksamen Medikament und zwei schwächeren zusammen. Und die Frage ist, ob der Starke seine schwächeren Partner immer braucht. Die schwächeren, sog. NRTI (Nukleosidale Reverse Transkriptase Inhibitoren) verursachen über lange Zeit Nebenwirkungen z.B. an Nieren und den Knochen. Wenn man sie nicht unbedingt bräuchte – kann man sie weglassen und nur mit einem „starken“ Proteaseinhibitor behandeln? Oder geht zumindest eine Zweierkombination?

In der größten derzeit laufenden Studie namens MONET wird geprüft, ob man bei Patienten, die bereits erfolgreich behandelt sind und deren Viruslast seit mindestens sechs Monaten nicht mehr nachweisbar ist, nur mit dem Proteaseinhibitor Darunavir (mit einem sog. Booster, einem Wirkverstärker) weiterbehandeln kann. Eine Kontrollgruppe mit knapp 130 Patienten wird mit der üblichen Dreierkombination weiter behandelt, in diesem Fall mit Darunavir (plus Booster) und zwei NRTI. Die Ein-Jahres-Bilanz sieht ganz erfolgreich aus.

In der Dreifachkombinationsgruppe ist die Viruslast bei 4,5% der Patienten nicht mehr unter der Nachweisgrenze, in der Monotherapie-Gruppe sind es 6,9%. Nun sind 6,9% in der Monotherapiegruppe natürlich schlechter als 4,5%. Die Zahl derjenigen, die wirklich eine Resistenz entwickelt haben, war aber mit jeweils einem Patienten in beiden Gruppen gleich. Letztendlich ist die Resistenz entscheidend, denn nur dann werden Medikamente unwirksam. Gibt es keine Resistenz, kann man, wenn die Viruslast bei einem Patienten der Monotherpie-Gruppe steigt, wieder die beiden NRTI dazugeben.

Zur Beurteilung, ob diese Strategie wirklich dauerhaft besser oder schlechter ist als die Dreierkombination, ist die Beobachtungszeit von einem Jahr allerdings zu kurz. Denn Unterschiede in den Langzeitnebenwirkungen lassen sich nun mal erst nach langer Zeit erkennen. Und eine Monotherapie sollte länger als nur wenige Jahre halten, schließlich gilt es, Jahrzehnte zu behandeln, und man kann es sich nicht leisten, wichtige Medikamente durch eine leichtsinnig produzierte Resistenz zu verlieren.