Die HIV-PrEP bleibt für viele Privatversicherte ein finanzielles Risiko

Nur etwa ein Viertel der privaten Krankenkassen übernehmen die Kosten der HIV-Prophylaxe PrEP – die meisten nur für bereits bei ihnen Versicherte. Viele geben keine Auskunft, andere lehnen PrEP-Nutzer*innen als Neumitglieder ab oder verlangen höhere Tarife.

Seit dem 1. September 2019 übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die medikamentöse HIV-Prophylaxe PrEP für Menschen mit „substanziellem“ Ansteckungsrisiko.

Privatversicherte waren von dieser Regelung ausgeschlossen. Die Kostenübernahme wurde zumeist im Einzelfall geprüft, Ablehnungen wurden oft nicht begründet.

Das sollte sich mit einer Rahmenvereinbarung zwischen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) ändern, die zum 1. Dezember 2020 in Kraft trat.

Die Vereinbarung regelt unter anderem die Zielgruppen und die Qualifikationsanforderungen an die teilnehmenden Ärzt*innen und orientiert sich dabei an den medizinischen Leitlinien zur HIV-Prä-Expositions-Prophylaxe.

Bei der Definition des Versorgungsumfangs diente den Vertragspartner*innen die Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen zur HIV-PrEP als Vorlage.

Die Rahmenvereinbarung sieht ein engmaschiges, leitliniengerechtes Betreuungskonzept durch speziell qualifizierte Ärzt*innen vor und gilt für vollversicherte Personen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko, etwa für Männer, die Sex mit Männern haben, oder Personen mit HIV-positiven Partner*innen, bei denen die HIV-Vermehrung nicht ausreichend unterdrückt ist. Erstattet werden neben den Kosten für das PrEP-Medikament auch die erforderlichen Laboruntersuchungen.

„Unter Versorgungsaspekten ist es sinnvoll, das Präventionspotenzial der PrEP zu nutzen“, erklärte seinerzeit der PKV-Verbandsdirektor Dr. Florian Reuther. „Der PKV-Verband und die dagnä schaffen deshalb in der Rahmenvereinbarung adäquate Leitplanken für eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche PrEP-Versorgung in der PKV“, so Reuther damals weiter.

Transparent ist die Kostenerstattung für die HIV-PrEP für Privatversicherte allerdings nicht geworden: Der PKV-Verband gibt nicht preis, welche seiner Mitglieder sich dieser Rahmenvereinbarung angeschlossen haben.

Die dagnä könne sich grundsätzlich vorstellen, dass die Liste der teilnehmenden Ärzt*innen und Krankenversicherer veröffentlich wird, so dagnä-Sprecher Robin Rüsenberg auf Anfrage. „Die aktuellen Regelungen sehen dies aber nicht vor, was wir respektieren“, so Rüsenberg weiter.

Die Deutsche Aidshilfe hat deshalb die privaten Krankenversicherungen im Februar 2022 direkt angefragt – und leider von vielen keine oder nur ausweichende Antworten erhalten.

Nur 14 private Krankenversicherungen – etwa ein Viertel der privaten Kassen – bestätigen, dass sie die dagnä-Vereinbarung unterzeichnet haben und die Kosten für die PrEP entsprechend der dort verankerten Regelung für bereits bei ihnen Versicherte erstatten. Es handelt sich um folgende Unternehmen:

Der Debeka Krankenversicherungsverein teilte mit, dass man derzeit an einer „Anpassung der Tarifbedingungen“ arbeite, um die PrEP zukünftig tariflich erstatten zu können. PrEP-Anwender*innen sind bis dahin als Neukund*innen willkommen, allerdings ist die Prä-Expositions-Prophylaxe dann explizit nicht Teil des Versicherungsschutzes.

Eine Besonderheit stellt die HanseMerkur Krankenversicherung dar. Sie ist dem Rahmenvertrag zwar nicht beigetreten, übernimmt nach eigenen Angaben jedoch die durch die PrEP entstehenden Konten bereits seit August 2019 „nach Prüfung der medizinischen Notwendigkeit … im Rahmen der Kulanz“. Voraussetzung hierfür ist, dass der vereinbarte Versicherungstarif die Kostenerstattung von Arzneimitteln generell vorsieht. Bei der Prüfung richte man sich nach den Einschlusskriterien analog der Rahmenvereinbarung. Dieses Verfahren habe sich bewährt, sodass die HanseMerkur keine Notwendigkeit sieht, daran etwas zu ändern, also dem dagnä-Rahmenvertrag beizutreten. Bei Neuanträgen führt die Angabe der PrEP-Nutzung allerdings zu einer Ablehnung des Antrags, auch ein Tarifabschluss mit Risikozuschlag oder Leistungsausschluss ist nicht möglich.

Der Beitritt einer privaten Krankenversicherung zur Rahmenvereinbarung heißt allerdings bei den meisten Kassen nicht, dass PrEP-Nutzer*innen grundsätzlich auch als Neumitglieder willkommen sind oder zu Normaltarifen versichert werden.

Von der Gothaer Krankenversicherung etwa heißt es, für das PrEP-Medikament würden freiwillig bis zu 50 Euro im Monat erstattet, dies gelte aber nicht für den Basis- oder den Notlagentarif. Bei Beantragung einer Neumitgliedschaft müsse die Einnahme einer ärztlich verschriebenen PrEP angegeben werden, aufgrund des ärztlichen Berichtes erfolge dann eine individuelle Prüfung.

Die Barmenia schreibt: „[Auch] wenn der Antragsteller selbst gesund ist, können wir wahrscheinliche oder sogar sichere Kosten für Behandlungen und Arzneimittel nicht außer Acht lassen.“ Diese Kosten seien im Beitrag aller Versicherten nicht berücksichtigt; zu bewerten sei das Kostenrisiko im Einzelfall gemessen an Art und Umfang der Behandlung und möglichen Komplikationen und Folgen, was einen Vertragsabschluss unmöglich machen könne.

Die ERGO Direkt Krankenversicherung lehnt Neuanträge von PrEP-Nutzer*innen grundsätzlich ab, da „sowohl das versicherungsmedizinische Wagnis als auch die Möglichkeit erhöht“ sei, „dass laufende ärztliche Kontrollen aufgrund der Nebenwirkungen notwendig werden, die wiederum zu einer erhöhten Kostenbelastung führen.“

Auch die HALLESCHE Krankenversicherung bietet bei Neuanträgen „aus versicherungstechnischer Sicht bei bekannter Einnahme von PrEP-Medikamenten keinen Versicherungsschutz an“. Dasselbe gilt für die Bayerische Beamtenkrankenkasse und die Union Krankenversicherung.

Die unten aufgeführten 25 privaten Krankenversicherungen haben auf die Anfrage der Deutschen Aidshilfe gar nicht oder ausweichend geantwortet; die LKH Landeskrankenhilfe etwa schrieb, eine allgemeingültige Aussage zu ihren Leistungen sei nicht möglich und man sehe „grundsätzlich von Aussagen zu speziellen Therapieformen oder Medikamenten ab“. Einige Kassen wie zum Beispiel die Münchener Verein Krankenversicherung, die Continentale und die R+V Krankenversicherung lehnten es dezidiert ab, zum Thema PrEP Auskunft zu geben.

Bei Neuabschluss eines Versicherungsvertrags oder Wechsel der Krankenkasse muss man Gesundheitsfragen beantworten und dabei auch die Einnahme ärztlich verordneter Medikamente wie der HIV-PrEP angeben.

Bei den folgenden privaten Krankenversicherungen kann eine PrEP dazu führen, dass man nicht in einem Normaltarif, sondern in einem teureren Tarif versichert wird:

Die Nürnberger Krankenversicherung zum Beispiel begründet höhere Tarife für PrEP-Nutzer*innen so: „Nach den PrEP-Leitlinien wird die Einnahme bei einem erhöhtem HIV-Risiko empfohlen. Dieses erhöhte Risiko steht einer Absicherung in unseren Normaltarifen entgegen.“

Die LVM-Krankenversicherung hat nach eigenen Angaben noch keine praktische Erfahrung mit der PrEP, sodass „derzeit keine Aussage zum möglichen Ergebnis einer derartigen Risikoprüfung“ getroffen werden könne.

Als neue Mitglieder werden PrEP-Nutzer*innen von den folgenden privaten Krankenversicherungen nicht oder potenziell nicht aufgenommen:

Die HALLESCHE Krankenversicherung (zu der auch die Alte Leipziger gehört) argumentiert, eine PrEP verringere das Risiko für eine HIV-Infektion lediglich, schließe es aber nicht mit absoluter Sicherheit aus. Zudem steige bei diesen Patient*innen das Risiko für andere sexuell übertragbare Infektionen.

Die ERGO Direkt Krankenversicherung hat sich ebenfalls gegen die Neuaufnahme von PrEP-Patient*innen entschieden da „sowohl das versicherungsmedizinische Wagnis als auch die Möglichkeit erhöht“ seien. Außerdem würden „laufende ärztliche Kontrollen aufgrund der Nebenwirkungen notwendig …, die wiederum zu einer erhöhten Kostenbelastung“ führten.

Auch die Bayerische Beamtenkrankenkasse sowie die Union Krankenversicherung lehnen den Versicherungsschutz von PrEP-User*innen gänzlich ab; das Risiko „hinsichtlich der möglichen Nebenwirkungen und Langzeitfolgen“ sei „unkalkulierbar“.

Lediglich die folgenden privaten Krankenkassen geben in der Umfrage der Deutschen Aidshilfe vom Februar 2022 an, dass sie der Rahmenvereinbarung zur HIV-PrEP beigetreten sind und die Nutzung der HIV-PrEP keine oder keine ausschlaggebende Rolle für die Risikoprüfung bei Neuanträgen spielt:

Bei der HUK-Coburg Krankenversicherung hat eine laufende PrEP nach eigenen Angaben „bei der Risikoprüfung keine Konsequenz“. Die Allianz Private Krankenversicherungs-AG erklärt, dass „allein die Nutzung eines Präparats zur Präexpositionsprophylaxe nicht zu Einschränkungen“ führe. Und auch für die AXA Krankenversicherung ist „die PrEP-Einnahme als singuläres Argument nicht ausschlaggebend für die Tarifgestaltung“.