Die HIV-PrEP verbreitet sich in Afrika – langsam

Von Gus Cairns

2018 ist das Jahr, in dem eine große Zahl von Menschen in Afrika mit der HIV-Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) begonnen hat. Die Daten wurden auf der 22. Internationalen AIDS-Konferenz (AIDS 2018) in Amsterdam vorgestellt.

PrEP in Afrika nimmt Fahrt auf

Die PrEP war das dominierende Thema auf der diesjährigen Konferenz. Es gab weit mehr Veranstaltungen dazu als zu allen anderen Themen. Bemerkenswert war vor allem: In der Mehrheit der Veranstaltungen ging es um die PrEP in Afrika und in anderen Gruppen als jener der schwulen und anderen Männer, die Sex mit Männern haben (MSM).

In einigen afrikanischen Staaten laufen bereits seit mehreren Jahren PrEP-Pilotprojekte. Aber erst seit Ende 2017 haben einige Länder ernst zu nehmende Programme gestartet, um die PrEP breiteren Bevölkerungsgruppen zugänglich zu machen. Es handelt sich hier insbesondere Kenia und Südafrika, aber auch eSwatini (der neue Name für Swasiland).

Zugang zur PrEP für breitere Gruppen

In Südafrika haben etwa 25.000–30.000 Menschen mit einer PrEP begonnen, in Kenia rund 25.000 und in Simbabwe etwa 5.000.

In eSwatini wurden 2.250 PrEP-Kandidat_innen identifiziert. Wenn sie alle tatsächlich mit einer PrEP beginnen, sind das, auf die Gesamtbevölkerung bezogen, etwa dreimal so viel wie im viel größeren Kenia.

Auch Lesotho, Sambia und das westafrikanische Senegal haben Programme gestartet. Sie richten sich entweder an bestimmte Zielgruppen wie Sexarbeiter_innen oder allgemein an Menschen mit erhöhtem HIV-Risiko.

Bisher liegen nur zu wenigen Monaten Daten zum PrEP-Angebot und zur PrEP-Nachfrage vor. Zur Wirksamkeit gibt es noch keine Daten.

Großes Interesse, aber hohe Abbruchquoten

Mit zunehmender Bekanntheit der PrEP und zunehmender Erfahrung von Mitarbeiter_innen im Gesundheitswesen in der Arbeit mit ihren Communities dürften sich die Haltekraft und auch die Zielgenauigkeit der Programme verbessern.

Die PrEP-Nutzung und -Haltekraft waren von Land zu Land sehr unterschiedlich. Einige Faktoren waren aber deutlich zu erkennen.

Nebenwirkungen könnten häufiger auftreten als gedacht

• Zum einen gab es in vielen Programmen eine hohe Abbruchquote. Dies war insbesondere bei Sexarbeiterinnen der Fall, aber auch bei jungen Frauen und Männern allgemein. In vielen Studien kam die Mehrheit derjenigen, die eine PrEP begonnen hatten, anschließend nicht mehr wieder.
• Ein zweiter Faktor: Als häufigster Grund für den Abbruch einer PrEP wurden Nebenwirkungen im ersten Monat angegeben. Die Ergebnisse zweier Studien aus Südafrika und Kenia waren recht ähnlich. Sie deuten darauf hin, dass akute Nebenwirkungen wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und Schwindelgefühl häufiger auftreten oder schwerwiegender sein könnten als von MSM in Ländern mit hohem Einkommen berichtet. Sie müssen ernst genommen werden.

PrEP in Afrika: Beispiel Kenia

Aus Kenia präsentierte Jillian Pintye von der University of Washington State Ergebnisse des PRIYA-Programms (PrEP Implementation in Young People and Adolescents). Das Programm startete im November 2017. Es umfasst PrEP als eines der Angebote von 16 Familienplanungszentren im Kisumu County, der Provinz mit der höchsten HIV-Prävalenz in Kenia.

In den ersten sieben Monaten des Programms wurde die PrEP 1.122 jungen Frauen angeboten. Die meisten waren in ihren Zwanzigern, das Durchschnittsalter lag bei 25 Jahren. Die Mehrzahl der Frauen war bereits verheiratet (83 %). Ein Drittel von ihnen kannte den HIV-Status ihres Partners nicht, 4 % (95 Frauen) hatten einen Partner, dessen HIV-Infektion ihnen bekannt war.

Viele Frauen müssen oder wollen die Einwilligung des Mannes zur PrEP einholen

Insgesamt nur jede fünfte (21 %) dieser jungen Frauen begann mit der PrEP: jede dritte der Frauen, die den HIV-Status ihres Partners nicht kannten, aber 91 % der Frauen mit HIV-positiven Partnern.

Die Wahrscheinlichkeit eines PrEP-Starts war bei Frauen mit HIV-positiven Partnern 3,5 Mal höher als im Durchschnitt

Noch höher war die Wahrscheinlichkeit bei Frauen mit weiteren Indikatoren für eine erhöhte HIV-Vulnerabilität. Bei Frauen, die Gewalt durch Intimpartner erlebt hatten, war sie 4,8 Mal so hoch, bei Frauen, die Vergewaltigung und sexuelle Gewalt erlebt hatten, 6,6 Mal und bei Frauen, bei denen eine sexuell übertragbare Infektion diagnostiziert worden war, 10,6 Mal so hoch wie im Durchschnitt.

Als Grund dafür, keine PrEP zu starten, gaben die Frauen am häufigsten an, dass sie das eigene HIV-Risiko als gering einschätzten, die Pillen als zu groß oder schwierig einzunehmen empfanden und vor allem, dass sie zuerst mit ihrem Partner darüber sprechen wollten.

PrEP in Afrika: Beispiel Simbabwe

Eine Studie unter Frauen und Männern in Simbabwe bestätigt, dass diese Aspekte wichtige Gründe dafür sind, warum Frauen zögerlich auf die PrEP reagieren. Das von der Clinton HIV and AIDS Initiative geförderte Projekt bot die PrEP in zwei Pilot-HIV-Testzentren an. Das eine war eine Familienplanungsklinik in der Hauptstadt Harare, das andere lag 200 Meilen entfernt in einem Jugendzentrum in Chimanimani, einem ländlichen Bezirk nahe der mosambikanischen Grenze.

In den Zentren wurde die PrEP allen angeboten, die dort einen HIV-Test durchführten. Das Zentrum in Harare führt 300 Tests pro Monat durch, jenes in Chimanimani 175. Nur ein sehr kleiner Teil der Getesteten stimmte zu, es mit der PrEP zu versuchen. Zwischen Januar und 2018  starteten insgesamt 151 von 3.158 getesteten Personen die PrEP (4,8 %; 9 % in Chimanimani und 2,7 % in Harare).

Am höchsten war die PrEP-Akzeptanz bei denen mit dem höchsten Risiko

Auch hier war die Notwendigkeit, die Erlaubnis des Partners einzuholen, der am häufigsten genannte Grund für die Ablehnung der PrEP. Eine 20-jährige Frau sagte: „Ich habe das PrEP-Angebot abgelehnt, weil mein Mann mich dann beschuldigen würde, Sex mit einem anderen zu haben, während er weg ist. Daher bitte ich ihn am besten um seine Zustimmung zur PrEP und komme wieder, wenn er zugestimmt hat.“

Andere Gründe für eine Ablehnung der PrEP waren, dass die Frauen mit Kondomen zufrieden waren und Angst vor Nebenwirkungen hatten. Wie in Kenia, so wurde das PrEP-Angebot auch hier vor allem von jenen mit den höchsten Risikoindikatoren angenommen. Ein Beispiel war eine Frau, die sich in einer missbräuchlichen Beziehung befindet. „Ich werde die PrEP lebenslang durchführen, weil ich mich dann nicht mehr mit HIV infizieren kann“, sagte sie. „Mein Mann war manchmal grausam. Dann zerriss er Kondome und tat so, als ob sie geplatzt wären. Jetzt bin ich wirklich froh, dass ich eine Absicherung habe.“

Eine andere Frau, deren Mann ihr untreu war und sie mit Geschlechtskrankheiten infizierte, sagte: „Ich habe viele Nachrichten von verschiedenen Frauen auf dem Telefon meines Mannes entdeckt und mit ihm darüber gesprochen. Die zwei Diagnosen von Geschlechtskrankheiten haben mich aber überrascht, und mir wurde klar, dass es um mich selbst ging. Deshalb habe ich mich für die PrEP entschieden.“

Kurz gesagt: Wer in einer Situation mit einem unmittelbaren Risiko lebt, wird sich für die PrEP entscheiden. Insbesondere dann, wenn er oder sie das Gefühl hat, keine Kontrolle über dieses Risiko zu haben – dies gilt auch für junge Frauen.

PrEP in Afrika: Beispiel Südafrika

Parallel zu Pilotprojekten und im Anschluss an Projekte, die teilweise auf der 2017 auf der IAS-Konferenz in Paris vorgestellt wurden, ist die PrEP in Südafrika bisher in vier Stufen an 34 Pilotstandorten eingeführt worden. Bis zum Mai 2018 haben 5.857 Menschen im Rahmen dieses Programms mit einer PrEP begonnen. Das ist etwa ein Viertel der geschätzten Gesamtzahl der PrEP-User_innen in Südafrika.

Die ersten PrEP-Programme wurden im Juni 2016 an Zentren für Sexarbeiterinnen eingeführt. Im April 2017 folgten Zentren für Männer, die Sex mit Männern haben, im Oktober 2017 Zentren für junge Student_innen und zuletzt im Mai 2018 Zentren für junge Menschen allgemein.

Die Anteile derer in diesen vier Gruppen, welche die PrEP angeboten bekamen und das Angebot annahmen, unterschieden sich interessanterweise deutlich voneinander.

PrEP für Sexarbeiter_innen

An den PrEP-Zentren für Sexarbeiterinnen (female sex workers/FSWs) wurden in den letzten zwei Jahren gut 56.000 Frauen auf HIV getestet.

13 % wurden mit HIV diagnostiziert und zur Behandlung überwiesen, die Hälfte von ihnen begann mit der antiretroviralen Therapie (ART).

Zwei Dritteln der verbleibenden gut 49.000 HIV-negativen Frauen (32.500 Frauen) wurde die PrEP angeboten. Nur 13 % (4.109) von ihnen begannen die PrEP, doch liegt dies schon deutlich über dem Ziel von 1.880 Sexarbeiterinnen, das für die ersten beiden Jahre im Nationalen Strategieplan 2016–2022 zu HIV, Geschlechtskrankheiten und Tuberkulose festgelegt worden war.

PrEP für Männer, die Sex mit Männern haben

An den Zentren für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), wurden seit Beginn der PrEP-Implementierung im April 2017 rund 10.800 MSM auf HIV getestet.

Fünf Prozent wurden mit HIV diagnostiziert, alle haben mit einer ART angefangen.

Bei den HIV-negativen MSM war der Anteil derer, denen die PrEP angeboten wurde, niedriger als bei den FSWs – 28 % oder 2.937 Personen –, weil der Anteil der MSM mit niedrigem HIV-Risiko größer war.

Höher hingegen war der Anteil derer, die das PrEP-Angebot annahmen: Er lag bei 54 % oder 1.537 Personen. Auch damit wurde das Ziel des Nationalen Strategieplans von 818 MSM für die Jahre 2016–2018 übertroffen.

PrEP für Student_innen

In der dritten Phase wurden Universitätsstudent_innen an Standorten der Hochschule auf HIV getestet – seit Beginn dieser Phase im Oktober 2017 etwas mehr als 14.700.

Davon wurden 1,5 % (219 Personen) HIV-positiv getestet, 209 von ihnen (92 %) begannen mit einer ART.

Von den HIV-negativ Getesteten bekamen 15 % die PrEP angeboten, aber nur 6 % (138 Personen) haben das Angebot angenommen.

PrEP für Jugendliche und junge Erwachsene

In der vierten Phase wird erprobt, die PrEP jungen Menschen über öffentliche Testzentren sowie über Straßensozialarbeit anzubieten. Diese Phase begann erst im Mai 2018.

Im Mai wurden 185 junge Menschen auf HIV getestet. Es gab kein positives Testergebnis, 73 (39 %) der Getesteten wurde die PrEP angeboten und alle 73 nahmen das Angebot an – die Akzeptanzrate lag also bei 100 %.

Es lässt sich noch nicht sagen, ob diese hohe Akzeptanzrate eine gezieltere Ansprache von Menschen mit erhöhtem Risiko über die Straßensozialarbeit, eine größere Kenntnis und Akzeptanz der PrEP oder einfach nur die Tatsache widerspiegelt, dass einige „Early Adopters“, die vielleicht schon länger mit einer PrEP beginnen wollten, nun die Möglichkeit dazu bekommen haben.

Präsentator Yogan Pillay, der im südafrikanischen Gesundheitsministerium für die Umsetzung des PrEP-Programms zuständig ist, sagte: „Rückblickend betrachtet könnte die Art und Weise der PrEP-Einführung sie unabsichtlich stigmatisiert haben“ – also da sie zuerst bereits stigmatisierten Bevölkerungsgruppen angeboten wurde.

Nebenwirkungen und Stigmatisierung: Hauptgründe für PrEP-Abbrüche

Diantha Pillay vom südafrikanischen Wits Reproductive Health and HIV Institute präsentierte Ergebnisse qualitativer Studien zu FSWs und MSM, die bis zum Juni 2017 an neun der damals 16 PrEP-Zentren die PrEP nahmen.

Unter den Patient_innen der Zentren wählten die Forscher_innen 299 FSWs, MSM und Mitglieder der Allgemeinbevölkerung aus. Anschließend schlossen sie jene aus, die noch nie von der PrEP gehört hatten.

Das Wissen um die PrEP war unter FSWs und MSM weitverbreitet: Nur sieben Sexarbeiterinnen (4,5 %) und drei MSM (3,7 %) hatten noch nie davon gehört. Unter den ausgewählten Mitgliedern der allgemeinen Bevölkerung hatten 46 % noch nie von der PrEP gehört.

Weit verbreitetes PrEP-Wissen bei PrEP-Kandidat_innen

Unter den 260 Personen, die schon von der PrEP gehört hatten, gab es 94 PrEP-Nutzer_innen und 80 ehemalige Nutzer_innen sowie 86 Personen, welche die PrEP noch nie genutzt hatten.

Die Studie zeigte, dass die PrEP selbst an diesen Implementierungszentren nicht allen potenziellen Kandidat_innen angeboten wurde. Unter denen, die noch nie von der PrEP gehört hatten, hatte man beinahe der Hälfte (45 %) der FSWs, zwei Dritteln der MSM und drei Vierteln der „anderen“ Gruppe noch nie eine PrEP angeboten.

Der häufigste Grund für den Wunsch, eine PrEP zu starten oder fortzusetzen, war, dass die Person sexuell aktiv war. Das HIV-Risiko wurde von den MSM und den „anderen“ seltener genannt, von den FSW dagegen genauso oft.

Bei denen, die wieder mit der PrEP aufgehört hatten, waren Nebenwirkungen bei Weitem der am häufigsten von FSWs und MSM genannte Grund: Drei Viertel der FSWs und 87 % der MSM gaben unerwünschte Wirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden, Übelkeit, Schwindel und Kopfschmerzen als Hauptgrund für einen Abbruch an.

Bei den Personen in der „anderen“ Gruppe dagegen war der häufigste Grund, dass sie sich als PrEP-Nutzer_innen stigmatisiert fühlten.

Nebenwirkungen ernst nehmen

Von den ehemaligen Anwender_innen gaben 83 % an, dass Nebenwirkungen ihren Alltag beeinflusst hätten. Auch von den zum Zeitpunkt der Befragung aktuellen Anwender_innen hatten 59 % Nebenwirkungen erlebt, 31 % gaben an, dass diese ihren Alltag beeinflusst hätten.

Diantha Pillay sagte, dass die Mehrheit der PrEP-Anwender_innen zwar in der Beratung vor dem PrEP-Beginn über mögliche Nebenwirkungen informiert worden sei, aber nur eine Minderheit Tipps zum Umgang dieser Nebenwirkungen erhalten habe.

Auch Jordan Kyongo von der in Nairobi (Kenia) ansässigen HIV-Organisation LVCT Health bestätigte, dass Nebenwirkungen einer der häufigsten Gründe für einen PrEP-Abbruch seien.

In Kenia war von 2015 bis 2017 in den Städten Kisumu und Homa Bay am Viktoriasee und in der Hauptstadt Nairobi ein PrEP-Demonstrationsprojekt durchgeführt worden. Daran teilgenommen hatten 796 FSWs, 597 MSM und 723 junge Frauen aus der Allgemeinbevölkerung.

Auffällig hohe Abbruchquote im ersten Monat

Obwohl 2013 in einer Machbarkeitsstudie 85 % der potenziellen Teilnehmer_innen erklärt hatten, dass sie die PrEP nutzen würden, ließen sich 25 % derjenigen, welche die nötigen PrEP-Untersuchungen durchlaufen hatten, nie eine PrEP-Verschreibung ausstellen (bei den FSWs waren es 34 %).

Höchst auffällig war die Abbruchquote im ersten Monat: Vierzig Prozent der FSWs kamen nach der ersten Verschreibung nicht wieder. Bei den MSM waren es 55 % und bei den jungen Frauen aus der Allgemeinbevölkerung sogar ganze 70 %.

Die Abbrüche setzten sich fort: Zum Termin nach sechs Monaten erschienen von den ursprünglich Untersuchten nur 14 % der FSWs, 15 % der MSM und 10 % der Personen aus der Allgemeinbevölkerung, um sich ihr nächstes PrEP-Rezept zu holen.

Nebenwirkungen, weil Nebenwirkungen erwartet werden?

Der am häufigsten genannte Grund für einen PrEP-Abbruch waren auch hier Nebenwirkungen. Die PrEP-Nutzer_innen klagten über Übelkeit, Kopfschmerzen, ein ständiges Schwindelgefühl, Durchfall, eine dunkle Verfärbung der Haut, eine Gewichtszunahme oder Appetitlosigkeit. „Wegen der Nebenwirkungen habe ich nur die Hälfte der Tabletten genommen“, sagte eine junge Frau.

Die Verstärkung tatsächlicher Nebenwirkungen, aber auch imaginäre Nebenwirkungen könnten auf verbreitete Annahmen zur PrEP zurückgehen. Dazu gehört etwa, dass sie impotent oder unfruchtbar mache oder eine Maßnahme zur Geburtenkontrolle sei.

Stigmatisierung bis hin zur Gewalt

Der zweithäufigste Grund für PrEP-Abbrüche war eine Stigmatisierung. Die Ächtung reichte von sozialer Missbilligung bis hin zu Gewalt.

Eine Frau sagte: „Als ich mit meinem Mann darüber sprach, verweigerte er mir die Erlaubnis. Und er warnte mich, ich solle mich bloß nicht von ihm damit erwischen lassen. Also habe ich die Tabletten heimlich genommen. Als er davon erfuhr und die Tablettendose sah, hat er mich so heftig geschlagen, dass er mir die Nase brach.“

Auch praktische Gründe wie Transportschwierigkeiten wurden häufig angeführt.

„Mein Mann drohte, ich solle mich bloß nicht mit der PrEP erwischen lassen“

Als Grund für das Fortsetzen der PrEP wurde unter anderem der Wunsch genannt, ein gutes Verhältnis zu den medizinischen Fachkräften zu behalten.

Bei manchen herrschte auch die Auffassung, dass man sich nicht auf Aussagen anderer zu ihrem HIV-Status verlassen könne. Eine Sexarbeiterin sagte: „Da sie viele Partnerinnen und ungeschützten Sex haben, kennt man ihren Status nicht. Von vier Leuten kannte ich nur den Status einer Person, aber sie wollen nicht in die Klinik gehen, um sich testen zu lassen.“

Laut Kyongo, der sich selbst als „PrEP-Nutzer und PrEP-Anbieter“ bezeichnet, ist es wichtig, den Kontext der PrEP-Nutzung zu berücksichtigen und zu bedenken, dass die PrEP eine Entscheidung ist: „Letzten Endes geht es um HIV-Prävention, nicht um die PrEP-Nutzung“, sagte er.

„Die richtigen Leute für die PrEP sind jene, die die PrEP wollen“, so Kyongo weiter. „Wenn ich die PrEP will, lass mich. Wenn ich sie einen Monat einnehmen und dann wieder aufhören will, lass mich. Aus der Sicht des Nutzers ist das weniger die Einnahme eines Medikaments als vielmehr ähnlich wie die Verwendung eines Kondoms. Und wenn ich die PrEP nicht nehmen will, sag mir nicht, dass ich das tun sollte, weil ich ein erhöhtes Risiko habe.“

Quellen

Dieser Bericht basiert auf folgenden Präsentationen:

• Cowan FM. Prioritizing populations and positioning PrEP – How has it been working? Key populations. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Symposium presentation no WESA1303. Die Präsentation findet sich hier.
• Mugwanya K et al (presenter Pintye J). Uptake of PrEP within clinics providing integrated family planning and PrEP services: Results from a large implementation program in Kenya. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Oral abstract presentation no TUAC0304. Die Präsentation findet sich hier.
• Gombe M et al. Integrating oral HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) in a public family planning facility and youth center to inform national roll out in Zimbabwe. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Oral abstract presentation noTUAC0307LB. Die Präsentation findet sich hier.
• Pillay Y. Challenges of South Africa’s sex worker PrEP programme: Lessons learned, moving towards other key populations. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Non-commercial satellite presentation no TUSA1703. Die Präsentation findet sich hier.
• Pillay D. Factors influencing initiation, continuation & discontinuation of oral PrEP at selected facilities in South Africa. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Oral abstract presentation no WEAE0401. Die Präsentation findet sich hier.
• Kyongo JK et al. How long will they take it? Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) retention for female sex workers, men who have sex with men and young women in a demonstration project in Kenya. AIDS 2018 conference, Amsterdam. Oral abstract presentation no WEAE0403. Die Präsentation findet sich hier.

* Original: PrEP spreads across Africa – slowly, veröffentlicht am 6. August 2018 auf aidsmap.com; Übersetzung: Literaturtest. Vielen Dank an NAM/aidsmap.com für die Erlaubnis zur Zweitveröffentlichung!