Was ist, wenn die Zahl der HIV-Kopien („Viruslast“) über die Nachweisgrenze steigt?

Menschen mit HIV lassen in regelmäßigen Abständen ihre Laborwerte kontrollieren. Besonders wichtig ist dabei die Menge an HIV-Erbmaterial im Blut, die sogenannte Viruslast (Englisch: viral load). Übliche Tests können heute 20 bis 50 Kopien HIV-RNA pro Milliliter Blut zuverlässig nachweisen. Liegt die Zahl darunter, wird das Ergebnis als „nicht nachweisbar“ oder „unter der Nachweisgrenze“ angegeben.

Umso größer ist oft die Verunsicherung, wenn nach längerer Zeit plötzlich beispielsweise 60, 80 oder 120 Kopien/ml gemessen werden. Vermehrt HIV sich wieder? Versagt die Therapie?

Die wichtigste Antwort: Ein einzelner, niedriger Wert oberhalb der Nachweisgrenze bedeutet in aller Regel noch kein Therapieversagen. Entscheidend ist, ob die Viruslast bei einer Kontrollmessung wieder unter der Nachweisgrenze liegt oder ob sie dauerhaft erhöht bleibt.

Niedrige messbare Werte können verschiedene Ursachen haben, zum Beispiel technische oder statistische Faktoren, aber auch eine tatsächliche Zunahme der HIV-Kopien aufgrund von Problemen mit der Einnahme oder Aufnahme der Medikamente, Wechselwirkungen oder – in besonderen Fällen – die Freisetzung von Virus aus langlebigen HIV-infizierten Zellklonen.

Wichtig ist vor allem der Verlauf.

Die Begriffe werden in Studien und Leitlinien nicht immer völlig einheitlich verwendet. Für die Praxis kann man grob unterscheiden:

Blip: ein einzelner vorübergehender Anstieg der Viruslast, häufig auf Werte zwischen 50 und 200 Kopien/ml, der bei der nächsten Messung wieder verschwindet

Low-Level-Virämie[1] (LLV): wiederholt messbare Viruslast oberhalb der Nachweisgrenze, meist im Bereich von etwa 50 bis unter 200 Kopien/ml

Virologisches Therapieversagen: wiederholt deutlich erhöhte beziehungsweise ansteigende Werte über 200 Kopien/ml; sie lassen ein Therapieversagen zunehmend wahrscheinlich erscheinen und müssen abgeklärt werden. [1,22]

Ein einzelner niedriger Messwert ist also etwas ganz anderes als dauerhaft ansteigende Viruswerte.

Blips sind relativ häufig. In einer klassischen Studie wurden zehn Menschen unter wirksamer HIV-Therapie über mehrere Monate alle zwei bis drei Tage untersucht. Bei neun von zehn trat mindestens einmal ein kurzfristig messbarer Wert auf; der Median lag bei 79 Kopien/ml. Interessanterweise bestätigte ein zweites Labor denselben Blip häufig nicht. Neue Resistenzen entstanden nicht. [2]

Bei wiederholt niedrigen Werten über der Nachweisgrenze ist das Bild weniger eindeutig. In der großen ART-CC-Kohorte mit fast 18.000 Teilnehmenden war eine Viruslast zwischen 50 und 199 Kopien/ml nicht mit mehr Aids-Erkrankungen oder Todesfällen verbunden. Werte zwischen 200 und 499 Kopien/ml gingen dagegen häufiger einem späteren Therapieversagen voraus. [3]

Eine europäische Untersuchung aus der EuResist-Kohorte fand auch bei Low-Level-Virämie ein erhöhtes Risiko für ein späteres virologisches Versagen. [4] Dabei ist allerdings wichtig: In dieser Studie konnten sogenannte Blips bis 999 Kopien/ml reichen. Die Ergebnisse lassen sich daher nicht einfach auf einen einmaligen Wert von beispielsweise 60 oder 70 Kopien/ml übertragen.

Wenn in einer Probe nur sehr wenige Virus-RNA-Moleküle vorhanden sind, spielt Zufall eine größere Rolle: In einem Probenröhrchen können beispielsweise einige HIV-RNA-Moleküle mehr landen als in einem anderen.

Eine 2012 veröffentlichte Untersuchung mit drei damals verbreiteten Viruslasttests (PCR-Methode) zeigte, dass Messungen um 50 Kopien/ml beträchtlich schwankten: Dieselbe Probe konnte bei Wiederholungsmessungen einmal zum Ergebnis „nicht nachweisbar“ und ein anderes Mal zu einer deutlich messbaren Viruslast führen. [5]

Das bedeutet nicht, dass die Tests schlecht sind. Im Gegenteil: Sie sind heute außerordentlich empfindlich. Aber je näher ein Wert an der Nachweis- beziehungsweise Quantifizierungsgrenze liegt, desto größer ist seine relative Unsicherheit.

Der Wechsel zwischen unterschiedlichen Testsystemen kann ebenso eine Rolle spielen. Nach Einführung empfindlicherer PCR-Verfahren wurden in mehreren Untersuchungen häufiger Werte knapp oberhalb von 50 Kopien/ml gemessen, obwohl sich bei den behandelten Menschen nichts verändert hatte. [6,7]

HIV-RNA soll eigentlich im zellfreien Blutplasma gemessen werden. Gelangen bei der Verarbeitung Blutzellen oder Zellreste in die Probe – das kann zum Beispiel bei Verwendung sogenannter Plasma-Präparationsröhrchen oder EDTA-Röhrchen geschehen –, können manche Testsysteme zusätzlich HIV-Erbmaterial aus diesen Zellen erfassen. Auch die Temperatur beim Transport und der Lagerung oder eine verzögerte Analyse der Probe können einen Einfluss haben. [8–10]

Solche technischen Effekte sind gut dokumentiert. Es lässt sich daraus allerdings nicht ableiten, welcher Anteil von niedrigen Viruslastwerten auf Mess- oder Laborfaktoren zurückgeht.

Auch bei Menschen mit vollständig wirksamer ART befindet sich weiterhin HIV in langlebigen infizierten Zellen.

HIV baut sein Erbgut als sogenanntes Provirus in das Erbgut einer Zelle ein. Die ART verhindert sehr zuverlässig, dass neu produzierte Viren weitere Zellen infizieren. Sie entfernt aber bereits vorhandene Proviren nicht.

Der größte Teil dieser Proviren ist defekt und kann kein vollständig vermehrungsfähiges Virus mehr herstellen. Schon früh während einer HIV-Infektion entstehen große Mengen solcher defekter Proviren [11], die aber noch einzelne RNA- oder Proteinbestandteile produzieren können.

Mit sehr empfindlichen wissenschaftlichen Messverfahren lässt sich deshalb auch bei Menschen mit seit Jahren „nicht nachweisbarer“ Viruslast häufig noch eine winzige Menge HIV-RNA im Blut finden. In einer 2020 veröffentlichten Langzeitstudie waren solche Spuren in 77 Prozent der untersuchten Proben nachweisbar, im Durchschnitt etwa drei Kopien/ml. [16]

Diese sogenannte Residualvirämie unterhalb der normalen Nachweisgrenze ist nicht dasselbe wie eine Low-Level-Virämie mit wiederholt gemessenen Werten von beispielsweise 80 oder 150 Kopien/ml.

Eine besonders interessante Ursache für eine dauerhaft messbare, geringfügig über der Nachweisgrenze liegende Menge von HIV-Kopien wurde in den vergangenen Jahren genauer untersucht.

Infizierte CD4-T-Zellen können sich vermehren. Dabei wird das eingebaute HIV-Provirus an die Tochterzellen weitergegeben. So können große Gruppen genetisch nahezu identischer infizierter Zellen entstehen – sogenannte Zellklone. [12]

Einige dieser Zellklone können immer wieder HIV-RNA oder sogar Viruspartikel freisetzen, obwohl die ART die Infektion neuer Zellen weiterhin vollständig blockiert.

Bei einer kleinen Zahl sehr sorgfältig untersuchter Menschen mit dauerhaft messbarer Viruslast trotz guter Einnahme, ausreichender Medikamentenspiegel und fehlender Resistenzen ließ sich zeigen, dass die nachgewiesenen Viren tatsächlich aus einzelnen großen Zellklonen stammten. [13–15]

Teilweise waren die produzierten Viren infektiös, teilweise stammten sie aus defekten Proviren und konnten keine neuen Zellen infizieren. Trotzdem enthielten die freigesetzten Viruspartikel genügend HIV-RNA, um vom normalen Viruslasttest erfasst zu werden. [14]

Für dieses Phänomen wird zunehmend der Begriff „non-suppressible viremia“ (NSV) verwendet – also eine Menge an HIV-Kopien, die sich trotz vollständig wirksamer ART nicht weiter senken lässt.

Wichtig ist jedoch: Die Untersuchungen zeigen, dass dieser Mechanismus existiert. Sie zeigen nicht, dass Zellklone eine häufige Ursache von Low-Level-Virämien zwischen 50 und 200 Kopien/ml sind.

An NSV sollte vor allem gedacht werden, wenn

Auch die aktuellen Leitlinien der Europäischen Aids-Gesellschaft EACS weisen inzwischen auf die Möglichkeit einer nicht supprimierbaren Virämie hin. [22]

Die ART verhindert vor allem neue Infektionszyklen.

Ist HIV bereits als Provirus in einer Zelle eingebaut, kann diese Zelle unter bestimmten Umständen weiterhin Virus-RNA und Viruspartikel produzieren. Die meisten heutigen HIV-Medikamente greifen erst bei Schritten ein, die für eine erneute Infektion weiterer Zellen notwendig sind.

Deshalb lassen sich eine sehr niedrige Residualvirämie oder eine NSV normalerweise nicht durch das Hinzufügen weiterer HIV-Medikamente beseitigen, wie mehrere Studien zur sogenannten Therapieintensivierung zeigten. [17,18]

Daraus sollte aber nicht geschlossen werden, dass bei jeder anhaltenden Viruslast zwischen 50 und 200 Kopien/ml eine Überprüfung oder gegebenenfalls Änderung der Therapie sinnlos wäre. Vielmehr muss immer geklärt werden, warum die Viruslast messbar ist.

1. Noch einmal messen

Ein einzelner Wert knapp oberhalb der Nachweisgrenze ist zunächst ein Anlass zur Kontrolle, nicht zur Panik.

Die deutsch-österreichische Leitlinie empfiehlt nach einem unerwarteten Anstieg eine zeitnahe Kontrollmessung; bei niedrigen Werten wird meist innerhalb weniger Wochen erneut gemessen. [1]

Ist die Viruslast dann wieder unter der Nachweisgrenze, handelte es sich wahrscheinlich um einen Blip oder eine normale Schwankung.

2. Einnahme und mögliche Wechselwirkungen überprüfen

Bleibt die Viruslast messbar, sollte gemeinsam mit der behandelnden Praxis geprüft werden:

Probleme mit der Medikamenten-Einnahme oder Wechselwirkungen gehören zu den wichtigen behandelbaren Ursachen eines Viruslastanstiegs. [1]

Bei speziellen Fragestellungen können auch Medikamentenspiegel im Blut bestimmt werden.

3. Bei wiederholt 50 bis unter 200 Kopien/ml genauer hinsehen

Liegt die Viruslast mehrfach in diesem Bereich, empfiehlt sich eine sorgfältigere Abklärung.

Nach Möglichkeit sollte ein Resistenztest aus dem Plasma versucht werden. Bei sehr niedriger Viruslast gelingt er allerdings technisch häufig nicht. Ein Resistenztest aus proviraler DNA von Blutzellen kann in manchen Situationen zusätzliche Hinweise geben. Ein negatives Ergebnis kann eine bestehende Resistenz jedoch nicht sicher ausschließen. [1]

Besonders wichtig ist, welche Medikamente die aktuelle Therapie enthält und wie hoch deren genetische Resistenzbarriere ist.

Bei einer wirksamen Therapie mit hoher Resistenzbarriere, zuverlässiger Einnahme und fehlenden Resistenzhinweisen kann häufig zunächst weiter beobachtet werden. [1,25]

4. Bei wiederholt bestätigten Werten oder ansteigenden Werten über 200 Kopien/ml steigt die Wahrscheinlichkeit eines Therapieversagens; Ursachen und Resistenzlage sollten dann genauer abgeklärt und die HIV-Therapie gegebenenfalls angepasst werden.

5. Bei stabiler NSV kann ein Therapiewechsel wirkungslos sein.

Bleibt die Viruslast trotz gesicherter Einnahme, wirksamer Medikamente und fehlender Resistenz über längere Zeit niedrig und stabil, kann eine Freisetzung von Virus aus einem großen Zellklon infrage kommen.

In einer solchen Situation bringt ein bloßer Wechsel oder eine Intensivierung der ART häufig keinen Vorteil. [13–15,17–19]

Der direkte Nachweis solcher Zellklone erfordert allerdings aufwendige Spezialuntersuchungen, die bisher vor allem in der Forschung durchgeführt werden.

Für die sexuelle Übertragbarkeit gibt es sehr beruhigende Daten.

Eine große systematische Übersichtsarbeit mit fast 7.800 serodifferenten Paaren aus 25 Ländern fand keine einzige sicher zugeordnete sexuelle HIV-Übertragung bei einer Viruslast unter 200 Kopien/ml. [20]

Damit gilt die Aussage U=U – nicht nachweisbar = nicht übertragbar – auch bei einzelnen oder anhaltenden niedrigen Werten unter 200 Kopien/ml.

Für Werte zwischen 200 und 1.000 Kopien/ml zeigen die vorhandenen Daten ebenfalls ein extrem niedriges Übertragungsrisiko; die WHO spricht von „fast null oder vernachlässigbar“. Dennoch sollte die gut belegte U=U-Grenze von unter 200 Kopien/ml davon unterschieden werden. [1,0]

Auch hier ist die Datenlage insgesamt beruhigend, wenn auch nicht vollständig eindeutig.

In der großen ART-CC-Kohorte war eine Viruslast zwischen 50 und 199 Kopien/ml nicht mit einem höheren Risiko für Aids-Erkrankungen oder Tod verbunden. [3]

Andere Untersuchungen fanden bei Menschen mit anhaltender Low-Level-Virämie etwas häufiger schwere Nicht-Aids-Erkrankungen, beispielsweise Herz-Kreislauf-, Nieren- oder Krebserkrankungen. [21]

Solche Beobachtungsstudien können jedoch nicht beweisen, dass die niedrige Viruslast über der Nachweisgrenze selbst die Ursache dafür ist. Menschen mit LLV können sich in zahlreichen anderen Punkten von Menschen mit dauerhaft nicht nachweisbarer Viruslast unterscheiden.

Ob eine sehr niedrige anhaltende Virämie langfristig eigenständige gesundheitliche Folgen hat, ist deshalb weiterhin Gegenstand der Forschung.

Ein niedriger, aber über der Nachweisgrenze liegende Viruslastwert unter ART bedeutet nicht automatisch, dass die Therapie nicht mehr wirkt.

Wer nach langer Zeit mit „nicht nachweisbarer“ Viruslast plötzlich einen niedrigen positiven Wert erhält, muss also nicht sofort von einem Therapieversagen ausgehen. Der richtige nächste Schritt ist meist sehr viel unspektakulärer:

noch einmal messen – und erst dann den Verlauf beurteilen.

1. Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG), Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAG) et al. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. AWMF-Register-Nr. 055-001, S2k, Version 10 vom 15.09.2025.
PDF-Datei auf daig-net.de

2. Nettles RE, Kieffer TL, Kwon P, et al. Intermittent HIV-1 viremia (blips) and drug resistance in patients receiving HAART. JAMA. 2005;293(7):817–829.
PubMed; auch als freier Volltext verfügbar

3. Vandenhende MA, Ingle S, May M, et al.; ART Cohort Collaboration. Impact of low-level viremia on clinical and virological outcomes in treated HIV-1-infected patients. AIDS. 2015;29(3):373–383.
PubMed

4. Elvstam O, Malmborn K, Elén S, et al. Virologic failure following low-level viremia and viral blips during antiretroviral therapy: results from a European multicenter cohort. Clin Infect Dis. 2023;76(1):25–31.
PubMed / freier Volltext über PMC

5. Ruelle J, Debaisieux L, Vancutsem E, et al. HIV-1 low-level viraemia assessed with 3 commercial real-time PCR assays show high variability. BMC Infect Dis. 2012;12:100.
PubMed / freier Volltext über PMC

6. Lima V, Harrigan R, Montaner JS. Increased reporting of detectable plasma HIV-1 RNA levels at the critical threshold of 50 copies per milliliter with the TaqMan assay in comparison to the Amplicor assay. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(1):3–6.
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7. Gatanaga H, Tsukada K, Honda H, et al. Detection of HIV type 1 load by the Roche Cobas TaqMan assay in patients with viral loads previously undetectable by the Roche Cobas Amplicor Monitor. Clin Infect Dis. 2009;48(2):260–262.
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8. Stosor V, Palella FJ, Berzins B, et al. Transient viremia in HIV-infected patients and use of plasma preparation tubes. Clin Infect Dis. 2005;41(11):1671–1674.
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21. Ganesan A, Hsieh HC, Chu X, et al. Low level viremia is associated with serious non-AIDS events in people with HIV. Open Forum Infect Dis. 2024;11(4).
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22. European AIDS Clinical Society (EACS). EACS Guidelines, Version 13.0, 2025, Abschnitt „Virological Failure“.
EACS Guidelines – offizielle Seite

[1] Anm. d. Red.: Virämie bezeichnet die Anwesenheit von Viren im Blut