Alarmierende Versorgungslücke für trans Personen

Was ist los mit der Gesundheitsversorgung von trans Personen? Eine medizinische Transition, die lange Zeit in einigermaßen kalkulierbaren Bahnen verlief, scheint aktuell aus dem Ruder zu laufen. Konkreter gesagt: Es wird immer schwieriger, eine Kostenübernahme für geschlechtsangleichende Operationen und weitere medizinische Leistungen im Rahmen einer Transition zu erreichen. Das sind die besorgniserregenden Nachrichten, die in der Community und in den Medien schon eine Weile kursieren.

Schauen wir uns also um, was in der Trans-Gesundheitsversorgung gerade nicht oder nur unzureichend läuft. Warum schlagen Trans-Beratungen mit einem Mal Alarm? Warum ist es nötig, einen Brandbrief an die Bundesgesundheitsministerin Nina Warken zu schreiben? Was bringt Grüne und Linke als Oppositionsparteien im Bundestag dazu, initiativ zu werden in Bezug auf die aktuelle Versorgungsunsicherheit von trans Personen?

Probleme entstehen für gewöhnlich nicht aus dem Nichts – will sagen, Probleme haben immer eine Vorgeschichte. Dass Entwicklungen irgendwann eskalieren, hat zwar oft ein konkretes Ereignis als Auslöser, aber ebenso kann von einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren ausgegangen werden, die dieses Ereignis zum Flächenbrand werden lassen. In unserem Fall ist das wohl so. In das Szenario der finanziellen Schieflage der Krankenkassen mit stetig steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen und der anhaltenden Debatte um Leistungskürzungen, konnte 2023 daher ein Urteil des Bundessozialgerichts wie ein Blitz einschlagen.

In dem zu verhandelnden Fall ging es um die Kosten für eine Mastektomie (Entfernung der Brüste), die eine nichtbinäre Person beantragt hatte. Die Kostenübernahme wurde von der Kasse abgelehnt, woraufhin der Fall schließlich beim Bundessozialgericht landete. Dieses wiederum wies die Klage zurück (Aktenzeichen B1 KR 3/22 R) mit der Begründung, es gebe in den medizinischen Leitlinien keinen nichtbinären Phänotyp. Damit blieben seither nichtbinäre Personen von Behandlungen und deren Kostenübernahme durch die Kassen ausgeschlossen. Aber nicht nur das, ins Wanken geriet das gesamte System, auch wenn sich binär verortende trans Personen, für die es gültige, obschon überarbeitungsbedürftige medizinische Leitlinien gibt, einen sogenannten Vertrauensschutz beanspruchen können. Aber auch bei diesen im Grunde ‚klaren‘ Fällen zeigt sich bei genauerem Hinsehen eine widersprüchliche Realität.

Die Frage ‚Wer zahlt?‘ stand stets im Raum. Denn als 1981 das Transsexuellengesetz (TSG) in Kraft trat, konnten trans Menschen zwar unter bestimmten Voraussetzungen Namens- und Personenstandsänderungen erhalten, nur hatte das TSG die medizinische Seite der Transition konsequent ausgeklammert, obschon für eine Personenstandsänderung, also für die Änderung des Geschlechtseintrags, zwingend eine geschlechtsangleichende Operation und so eine medizinische Maßnahme vorgeschrieben war. Es konnte deshalb nur eine Frage der Zeit sein, dass das Thema der Kostenübernahme eine Grundsatzentscheidung verlangt und beim Bundessozialgericht verhandelt werden würde – und so kam es schließlich. Das Gericht kam 1987 zu dem Schluss (Aktenzeichen 3 RK 15/86), ja, die Klägerin habe einen Krankenpflegeanspruch – mit anderen Worten, die Kasse müsse die Kosten für die Geschlechtsangleichung übernehmen. Und daraus ergab sich letztendlich die Praxis für die folgenden Jahrzehnte – eben bis zu dem Knall des Jahres 2023.

Entscheidend war ebenfalls, dass „Transsexualität“ als behandlungsbedürftige Krankheit eingestuft wurde, festgeschrieben im Internationalen Diagnosekatalog ICD10. Inzwischen gibt es als Nachfolger den ICD11, der Transsein nicht länger als psychische Erkrankung führt, sondern in entpathologisierender Absicht als Geschlechtsinkongruenz definiert. Doch ist der ICD11 in der Bundesrepublik noch immer nicht anerkannt, weshalb er nach wie vor nicht für die Abrechnung ärztlicher Leistungen herangezogen werden kann. Wird das eines Tages der Fall sein, dürfte auch das die Trans-Gesundheitsversorgung in einen neuen Kontext stellen. Das bleibt jedoch vorerst Zukunftsmusik und so bleiben die entwürdigenden Bedingungen für eine Kostenübernahme weiter bestehen, verbunden mit einer jetzt größer gewordenen Unsicherheit, ob überhaupt etwas und wenn ja, was genehmigt wird. Auf Seiten der Kassen wuchs zumindest bei einigen spürbar die Verweigerungshaltung.

Doch nicht nur das. Bis 2023 war die Kostenübernahme bei Hormontherapien kein Thema, denn sie wurden lediglich ärztlich verordnet, aber nicht eigens bei den Kassen beantragt. Für die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) galt das bislang als sogenannte Off-Label-Behandlung (darunter ist der Einsatz eines anerkannten Medikaments zu verstehen).

Mit dem Bundessozialgerichtsurteil verbreitete sich – warum auch immer – eine Verunsicherung unter den Ärzt*innen, von denen nun einige plötzlich anfingen, Hormontherapien ebenfalls zu beantragen. Und schon war das ohnehin entstandene Chaos um ein neues Feld erweitert. Es bleibt unklar, wie aus der verfahrenen Situation herauszukommen ist und wie eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu erarbeitende Richtlinie für eine umfassende Trans-Gesundheitsversorgung am Ende aussieht.

Dass sich die Kassen trotz der finanziellen Schieflage nicht aus der Verantwortung stehlen können, dürfte wohl klar sein. Denn selbst wenn es nur um das Geld gehen sollte, dann dürfte es am Ende finanziell kaum einen Unterschied machen zwischen Versorgung und Nicht-Versorgung. Denn Letzteres wird mit Sicherheit zu mehr psychischen Problemen führen, deren Behandlung nicht zum Nulltarif zu haben sein wird.

Anfang des Jahres hatte die Lesben Informations- und Beratungsstelle (LIBS e.V.) in Frankfurt/Main einen offenen Brief an die Bundesgesundheitsministerin Nina Warken initiiert, den eine Reihe regionaler Organisationen mit Trans-Beratung mitunterzeichnet haben – darunter auch die AIDS-Hilfe Frankfurt e.V. Der Brief ging ausführlich auf die hier beschriebene prekäre Situation in der Gesundheitsversorgung ein, verursacht durch jene sozialrechtliche Blockade. Gefordert wurde die Rückkehr zu einer leitliniengerechten medizinischen Versorgung, die Herstellung einer grundsätzlichen Rechtssicherheit, dazu endlich ICD-11 umzusetzen und – neben weiteren Forderungen – „sich deutlich für Einzelfallentscheidungen zu positionieren und generelle Ablehnungen nicht zu dulden“.

Meine Rückfrage bei einer Person aus der Trans-Beratung der Frankfurter AIDS-Hilfe bestätigte die hier beschriebenen Probleme. Ergänzend hieß es, dass ja schon der allererste Einstieg in eine medizinische Transition und noch fernab von irgendwelchen Indikationen oft mit großen Schwierigkeiten verbunden ist. Denn einen geeigneten Therapieplatz zu finden, bedeutet in der Regel eine enorme Herausforderung. Zudem sind nicht alle Psychotherapeut*innen offen für trans Personen. Erschwerend sei auch, dass nach wie vor der veraltete und pathologisierende ICD10 gelte, und dass nicht-binäre Personen, um überhaupt irgendeine Chance zur medizinischen Behandlung zu haben, sich aus naheliegenden Gründen binär verorten.

Übrigens hatte auch die Psychotherapeutenkammer Hamburg im Mai eine Resolution verabschiedet und die Sicherstellung einer „leitliniengerechten Versorgung von trans* Personen“ gefordert. Nicht ohne dabei auf die erheblichen „strukturellen Defizite“ in der Versorgung hinzuweisen. „Eine leitliniengerechte Versorgung ist keine freiwillige Zusatzleistung“, heißt es darin, „sondern Bestandteil der gesundheitlichen Regelversorgung.“ Und weiter: „Jenseits bereits begonnener Behandlungen, für die noch Vertrauensschutz besteht, fehlt es derzeit aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts […] für die gesamte Versorgung von trans* Personen an einer verlässlichen Rechtsgrundlage. Dies gefährdet die körperliche und psychische Gesundheit der Betroffenen erheblich.“

Dass es dringenden Handlungsbedarf gibt, haben auch die queerpolitischen Sprecher*innen Nyke Slawik (Bündnis 90/Die Grünen) und Maik Brückner (Die Linke) inzwischen erkannt und wollen mit inhaltlich abgestimmten Anträgen ein Signal setzen für eine angemessene Gesundheitsversorgung von trans und nichtbinären Personen. Es geht ihnen um eine gesetzliche Klarstellung, um das Ende der Verunsicherung und um das Ende der Willkür auf Seiten der Kassen. Und hier schlösse sich die Frage an: Wo bleiben die entsprechenden Signale der queerpolitischen Sprecher*innen der Regierungsparteien? Denn bekanntlich macht nicht die Opposition die Politik, sondern die Regierung.