Anmerkungen zur Diktatur der Gesundheit

Auf magazin.hiv dokumentieren wir die Rede, die er zur Eröffnung der 6. Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt am 13. März 2015 hielt. Wir danken Martin Dannecker herzlich für die Erlaubnis, sie zu veröffentlichen.

Lieber Herr Jäger*, meine Damen und Herren,

zuerst einmal möchte ich mich für die Einladung zu diesem Vortrag bedanken und für die damit verbundene Gelegenheit, Ihnen meine Gedanken, denen ich den Titel „Anmerkungen zur Diktatur der Gesundheit“ gegeben habe, vortragen zu können.

Wie Sie vermutlich wissen, bin ich kein Mediziner. Gleichwohl weiß ich, dass Menschen, wenn sie krank sind, nicht nur krank sind, sondern an ihren Krankheiten leiden. Das scheint mir jedenfalls eine sinnvolle Annahme zu sein. Auch halte ich Gesundheit für ein hohes Gut, und zwar aus zwei Gründen. Zum einen haben gesundheitliche Beeinträchtigungen eine existenzielle Dimension, was besonders beim Vorliegen von schweren, möglicherweise sogar lebensbedrohlichen Krankheiten erkennbar wird. Zum anderen schränken schwerwiegende gesundheitliche Beeinträchtigungen die Teilhabe an vielen Lebensbereichen ein.

Gesundheitliche Beeinträchtigungen haben eine existenzielle Dimension

Was Gesundheit ist, ist freilich schwer zu bestimmen. Würde ich jetzt die dazu vorliegenden Theorien ausbreiten, würde meine Zeit nicht ausreichen, um noch über etwas anderes sprechen zu können. Ex negativo könnte man Gesundheit als die Abwesenheit von Krankheit definieren. Sie würden mir aber vermutlich entgegenhalten, dass Gesundheit mehr umfasst als die Abwesenheit von Krankheit, und auf die Definition der WHO verweisen. Dieser zufolge ist Gesundheit „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“.

Sehr viel bescheidener hat Friedrich Nietzsche Gesundheit definiert. Für ihn war Gesundheit „dasjenige Maß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen.“ Was an seiner Definition erkennbar wird, ist, dass die scheinbar gegensätzlichen Begriffe Gesundheit und Krankheit genau genommen relationale Begriffe sind. Deshalb denken wir, wenn wir von Gesundheit sprechen, immer zugleich an Krankheit – und umgekehrt.

Doch zurück zu der Gesundheitsdefinition der WHO. Aus diesem allumfassenden und ganzheitlichen Gesundheitsbegriff lässt sich kein entsprechendes staatlich verbürgtes Recht auf Gesundheit ableiten. Darauf hat unter anderem der ehemalige Verfassungsrichter Paul Kirchhof aufmerksam gemacht. „Würde der Staat“, so schreibt er, „diesen umfassenden Gesundheitsbegriff zur Grundlage rechtlicher Anordnungen machen, bewegte er sich in Richtung Diktatur. Der Mensch dürfte auch in seinem Privatbereich nicht mehr rauchen, müsste seine Essensgewohnheiten vor dem Gesetz rechtfertigen, seine Sportlichkeit täglich nachweisen, seine Intimsphäre für staatliche Kontrollen öffnen. Er wäre gehalten, gesundheitspolitische, soziale, aber auch berufliche und staatsbürgerliche Verhaltensweisen zu belegen und dem Staat …  in einer jährlichen Gesundheitserklärung zu verantworten. […] An einem solchen Gesundheitsdruck würden die Menschen leiden, an ihm erkranken, in Trauer über diese bedrückende und unterdrückende Entwicklung sterben“ (Kirchhof 2009, S. 43).[i]

Staat und außerstaatliche Agenturen haben einen Gesundheitsdruck aufgebaut

Auch wenn dem Staat wegen der grundrechtlich geschützten individuellen Lebensführung im Hinblick auf die Beeinflussung des Gesundheitsverhaltens teilweise die Hände gebunden sind, kann man – angesichts der Entwicklungen, die seit einigen Jahrzehnten zu beobachten sind – aber doch feststellen, dass er die umfassende Beeinflussung des Gesundheitsverhaltens äußerst wohlwollend an außerstaatliche Agenturen abgetreten hat. Und er mischt dabei auch kräftig mit. Man kann sich fragen – und das werde ich in der Folge tun –, ob diese außerstaatlichen Agenturen, zu denen nicht zuletzt die Medizin gehört, nicht einen Gesundheitsdruck aufgebaut haben, der von den Individuen genau das verlangt, was Kirchhof als Elemente einer Diktatur der Gesundheit benannt hat.

Nie zuvor war der gesellschaftliche Befehl, gesund zu leben, lauter und nachdrücklicher zu hören als seit etwa Mitte der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts. Was sich im Hinblick auf Gesundheit während dieser Zeit ereignete, lässt sich anschaulich mit dem Begriff „Wechsel der Beleuchtung“ bezeichnen, den der österreichische Philosoph Robert Pfaller für sein Buch „Wofür es sich zu leben lohnt“ (2011) von Karl Marx entlehnt hat. Pfaller möchte mit diesem Begriff ausdrücken, dass vordem vertraute „Praktiken wie Alkoholtrinken, Rauchen, Fleisch essen“ (S. 15) und dergleichen mehr gegenwärtig in einem völlig anderen Licht erscheinen. Was ehemals mit einer Aura von Glamour, Eleganz und Lust umgeben gewesen sei, werde plötzlich als „eklig, gefährlich oder politisch fragwürdig wahrgenommen“ (S. 15). Nicht, dass wir nicht schon vorher schon gewusst hätten, dass gewissen Genüssen wie Rauchen und Alkoholtrinken etwas Ungutes anhaftet, sei das Problem. Das Problem liege vielmehr darin, dass genau das Ungute einen Teil des Genusses ausmacht. Und dieser mit dem Unguten verbundene Genuss soll unter dem Diktat eines gesunden Lebens zum Verschwinden gebracht werden.

Es droht der Verlust des Lebendigen

Pfaller geht sogar so weit zu behaupten, dass die Art von Genüssen, die mit etwas Ungutem verbunden sind, „die Gesamtheit dessen bilden, wofür sich überhaupt zu leben lohnt. Ohne die Verrücktheiten der Liebe, … ohne die Unappetitlichkeiten und Schamlosigkeiten der Sexualität, ohne die Unvernunft unserer Ausgelassenheiten, Großzügigkeiten, Verschwendungen, unserer Geschenke, Feierlichkeiten, Heiterkeiten und Rauschzustände wäre unser Leben eine abgeschmackte Abfolge von Bedürfnissen und – bestenfalls – ihrer stumpfen Befriedigung; eine vorhersehbare, geistlose Angelegenheit ohne jegliche Höhepunkte, die insofern mehr Ähnlichkeit mit den Tod hätte als mit allem, was den Namen des Lebens verdient (S. 17)“.[ii]

Sowohl der besonnene und konservative Paul Kirchhof als auch der philosophische Heißsporn Robert Pfaller thematisieren den Verlust des Lebendigen durch den Zwang zur Gesunderhaltung. Wer sich einem totalen Gesundheitszwang unterwirft, ein gutes Leben auf ein gesundes Leben reduziert und Gesundheit für das höchste Gut hält, ist krank, ohne sich für krank zu halten. Dadurch, dass mit dem Versprechen auf ein gesundes Leben gleichzeitig das Versprechen auf ein langes Leben einhergeht – was sich freilich als Täuschung erweisen könnte –, erhält das Leben als solches die höchste Priorität. Wenn wir uns aber nicht mehr fragen, wofür wir möglichst lange leben wollen, und stattdessen nur um des Lebens willen lange leben möchten, wird Leben zu einem leeren Abstraktum.

Ein gesundes Leben ist – allen gegensätzlichen Behauptungen zum Trotz – nicht gleichbedeutend mit einem guten Leben. Wir leben ja nicht, um gesund zu bleiben, sondern wir möchten gesund bleiben, um möglichst lange ein Leben zu führen, das sich zu leben lohnt. Jedenfalls ist zu hoffen, dass der Wunsch nach Gesunderhaltung sich mit all dem verbindet, was ein genussvolles Leben mit den zu ihm gehörenden Verrückungen ausmacht.

Gesundes Leben ist nicht gleichbedeutend mit gutem Leben

Ich bin mir freilich längst nicht mehr sicher, ob bei denjenigen, die sich aus gesundheitlichen Gründen beständig mäßigen und unablässig disziplinieren, noch durchgängig eine Verkoppelung mit der Vorstellung eines Lebens, das sich zu leben lohnt, gegeben ist. Denn ihnen kommt es häufig nur auf Selbstoptimierung, nicht aber auf die Beziehungen zu anderen an.

Nun kann man sich zwar beispielsweise vorstellen, dass jemand gesund bleiben möchte, um möglichst lang leidenschaftliche Sexualität zu haben. Diese Erwartung geht aber deshalb nicht positiv auf, weil leidenschaftliche Sexualität von einem ganzen Bündel anderer Voraussetzungen abhängt und Gesundheit kein Garant für sie ist. Zudem kann man, sofern man überhaupt dazu fähig ist, leidenschaftliche Sexualität durchaus auch dann haben, wenn man krank ist. Auch ist das, was jeweils als gesund- bzw. krankmachend gilt, keineswegs so gesichert, wie das in vielen Präventionsprogrammen vorgegeben wird. Nicht selten werden Erkenntnisse der Medizin, die von ihren methodischen Voraussetzungen her keineswegs in Stein gemeißelt werden dürften, vorschnell in Gesundheitsprogramme gegossen.

Gleichwohl „entlastet“ die Befolgung der gesellschaftlich durchgesetzten Gesundheitsprogramme nicht nur diejenigen, die sich an sie halten, sondern auch deren soziale Umgebung. Das nicht nur deshalb, weil man sich durch den Verzicht auf transgene Fette und das Trinken von Bier ohne Alkohol und Kaffee ohne Koffein in der Überzeugung sonnen kann, etwas Gutes für seine Gesundheit zu tun, sondern vor allem deshalb, weil man sich dadurch als jemand mit einem hohen Grad von Selbstverantwortung ausweist. Deshalb geschieht es auch gar nicht so selten, dass jemand, der an einer Krankheit erkrankt, die mit falscher Ernährung in Verbindung gebracht wird, dem Verdacht ausgesetzt wird, nicht genug Verantwortung für sich selbst übernommen zu haben, weil er nicht „gesund gegessen“ hat.

Nicht gesundheitskonform Lebende werden vorverurteilt

In einer von restriktiven präventiven Verhaltenserwartungen durchzogenen Gesellschaft wird die Gesunderhaltung gleichsam zur zweiten Natur, und die Präjudizierung [Vorverurteilung, Anm. d. Red.] nicht gesundheitskonformer Menschen macht sie zu Subjekten mit zumindest leichten Charakterdefekten.

In dieser Zuschreibung offenbart sich freilich, dass auch bei den völlig Selbstdisziplinierten und Gemäßigten noch ein Verlangen danach lebendig ist, auch mal über die Stränge zu schlagen und sich Genüssen hinzugeben, von denen sie annehmen, dass die Anderen diesen schrankenlos verfallen sind. Aber Genuss ist etwas anderes als Sucht, auch wenn die Selbstdisziplinierten und manche Präventionsprogramme hinter jedem Genuss die Sucht lauern sehen.

Selbstverständlich ist es nicht falsch, sich um seine Gesundheit Gedanken zu machen, und es kann durchaus vernünftig sein, sein Verhalten zu ändern. Wenn die Gesunderhaltung jedoch ganz in der Vordergrund gerückt wird und man sich selbst und anderen nicht zugestehen kann, auch manchmal nicht vernünftig zu sein, bauen sich im Individuum Spannungen auf, und es droht eine Spaltung der Gesellschaft, an deren Ende die Solidarität aufgekündigt wird.

Es ist nicht unvernünftig, manchmal auf vernünftige Weise unvernünftig zu sein

Manchmal nicht vernünftig zu sein, ist keineswegs gleichbedeutend mit einer Aufkündigung von Vernunft, sondern eher ein Ausdruck eines Verhältnisses zu sich selbst, das es ermöglicht, manchmal auf vernünftige Weise unvernünftig sein zu können.

Wie kann man sich ein solches Verhältnis zu sich selbst vergegenwärtigen? Ein Beispiel dafür scheint mir mein eigener Umgang mit Alkohol zu sein. Ich trinke, wenn ich allein bin, äußert selten etwas. Befinde ich mich jedoch in Gesellschaft, oder besser gesagt in guter Gesellschaft, also unter Freunden, trinke ich in der Regel Wein und manchmal auch ein Glas zu viel. Dabei empfinde ich ein hohes Maß an Genuss. Und dieser Genuss ist, da bei diesen Gesprächen Alkohol im Spiel ist, von diesem nicht zu trennen. Auch dann, wenn ich mal ein Glas zu viel getrunken habe, gestehe ich mir das am Morgen danach mit schmunzelnder Nachsicht zu, ohne jedoch das geringste Verlangen nach Alkohol zu spüren. Für dieses wenn auch kleine Glück der von Alkohol begleiteten Unterbrechung meines Alltags würde ich mich zwar nicht hängen lassen wollen. Ich würde es aber mit Vehemenz gegen die Zumutung, darauf aus gesundheitlichen Gründen zu verzichten, verteidigen.

Durchgesetzt hat sich durch die nicht zuletzt von ökonomischen Interessen und Kostenminimierungsgesichtspunkten angetriebenen Gesundheitsprogramme eine völlig veränderte Affektregulation. Mit dieser gehen Normierungen einher, die auch vor der sogenannten Privatsphäre nicht haltmachen. Abzulesen ist das an dem erbitterten Kampf, der im Alltag gegen Raucher geführt wird. Nicht nur, dass sie aus der geselligen Öffentlichkeit verbannt wurden und nur noch an zugigen Ecken geduldet werden. Sie sind vielmehr drauf und dran, Parias unserer Kultur zu werden, zu denen man besser Abstand hält. Aber nicht deshalb, weil man die von ihnen in die Luft gepusteten Schadstoffe nicht einatmen möchte, sondern weil ihnen etwas zutiefst Fragwürdiges unterstellt wird, auf das man sich besser nicht näher einlässt. Die um sich greifende Intoleranz gegenüber Rauchern ist der Modellfall für den Umgang mit allem, was zum Risiko der Gesundheit erklärt und/oder als Belästigung empfunden wird. Nimmt man die letzten gegen Raucher ergangenen Gerichtsurteile beim Wort, dann scheint auch die bisherige Haltung ihnen gegenüber zu zerbröseln. Denn diese hat ihnen immerhin noch zugestanden, das, was sie angeblich machen müssen, zu Hause, in ihren Wohnungen, machen zu dürfen. Jetzt aber soll das Rauchverbot bis in die Wohnungen hinein durchgesetzt werden, was nichts anderes heißt, als dass Raucher nicht mehr in der Nähe geduldet werden sollen.

Es droht der Kampf zwischen Besitzern von Gesundheitskapital und Besitzlosen

Die neuesten Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt sind einer breiten Öffentlichkeit durch den Versicherer Generali bekannt geworden. Generali möchte jenen Kunden bessere Konditionen anbieten, die über die Gesundheitsapp „Vitality“ ihre Fitness-Daten, ihre Ernährungsgewohnheiten und ihren Lebensstil offenbaren und dem Versicherer bereitstellen. Belohnt werden sollen die Kunden dafür mit Gutscheinen und Rabatten auf die Versicherungsbeiträge. Nach einer heftigen Diskussion, bei der es vor allem um den Datenschutz, nicht aber um das eigentliche Problem dieser gesundheitlichen Selbstvermessung ging, meldete sich am 3.2.2015 im Berliner Tagesspiegel ein Vorstandsmitglied der Generali Deutschland zu Wort und verteidigte der wenig geneigten Öffentlichkeit gegenüber die Absichten seiner Firma. „Es geht“, so meint er, „um den Anreiz, gesünder zu leben und sich Gesundheitsziele zu setzen, die man erreicht und deshalb belohnt haben möchte.“[iii] Mit anderen – und weitaus zutreffenderen – Worten geht es um den Anreiz zur Akkumulation von verzinsbarem Gesundheitskapital.

Es braucht wenig Phantasie – zumal immer mehr Gesundheitsplattformen auf den Markt drängen, mit denen sich sowohl die aktuelle gesundheitliche Verfassung eines Menschen als auch seine Einstellung in Bezug auf Gesundheit vermessen lassen – sich auszumalen, wohin das führt. Zu nichts anderem als zu einen Kampf zwischen den Besitzern eines in bare Münze umsetzbaren Gesundheitskapitals und denen, die über ein solches Kapital, aus welchen Gründen auch immer, nicht verfügen. Dieser Kampf wird vorerst an den Rändern – unter den Mitgliedern von Privatversicherungen – ausgetragen. Aber er wird über kurz oder lang auch in die gesetzlichen Krankenversicherungen hineingetragen werden. Denn die Überzeugung, dass Menschen, die aufgrund eines vermeintlich gesunden Lebensstils weniger Kosten für die Gemeinschaft der Versicherten verursachen, auch finanziell belohnt werden müssen, ist in der gegenwärtigen Gesundheitsdebatte fest verankert. Und diese Überzeugung ist durchaus von der Art, das Solidarsystem aus den Angeln zu heben.

[i] Kirchhof, Paul. In: Schumpelick, Volker, Vogel, Bernhard, Konrad Adenauer-Stiftung: Volkskrankheiten. Gesundheitliche Herausforderungen in der Wohlstandsgesellschaft. Beiträge des Symposiums vom 4. bis 7. September 2008 in Cadenabbia. Herder 2009, S. 33–64

[ii] Pfaller, Robert: Wofür es sich zu leben lohnt. Fischer Taschenbuch Verlag 2011

[iii] Schmallenbach, Christoph: Versicherer gehen verantwortungsvoll mit Daten um. In: Der Tagesspiegel vom 3.2.2015

* Dr. med. Hans Jäger ist HIV-Schwerpunktarzt und Leiter der Münchner AIDS- und Hepatitis-Tage sowie der AIDS- und Hepatitis-Werkstatt.