Neue Hoffnung für die Substitutionsbehandlung – Teil 1

Eigentlich ist die Substitutionstherapie in Deutschland eine Erfolgsgeschichte: Zum Stichtag 1. Juni 2017 verzeichnete das Substitutionsregister fast 79.000 Patient_innen (von geschätzten 166.000 Opioidabhängigen), denen die Behandlung das Überleben und gesellschaftliche Teilhabe ermöglichte. Das waren gut 6.500 mehr als noch 2008 und fast 33.000 mehr als 2002.S

Die Substitution ist aber auch ein Sorgenkind der Medizin: In den letzten Jahren wollten immer weniger Ärzt_innen diese Patient_innen behandeln, zuletzt waren es bundesweit etwa 2600. Viele hatten Angst vor beruflichem Ruin und davor, wie Kriminelle behandelt zu werden.

Substitutionsbehandlung: Erfolgsgeschichte und Sorgenkind

Für Ärzt_innen ist es ohnehin schwierig, Drogenabhängige zu behandeln. Wer gerade aus der Szene kommt, hat fast immer Beschaffungskriminalität hinter sich. Durch Obdachlosigkeit und Alkoholkonsum sind manche nicht kompatibel mit den begehrten Privatpatient_innen.

Hinzu kommen genervte, gar protestierende Anwohner_innen oder besorgte Vermieter_innen.

Manche Ärzt_innen greifen deshalb auf Sicherheitspersonal zurück oder installieren Kameras in der Praxis und auf den Toiletten – aus Sorge, dass Patient_innen bei Kontrollen nicht ihren eigenen Urin abgeben. Kameraüberwachung auf Toiletten aber ist eine klare Verletzung der Intimsphäre und eine strafbare Handlung.

Schadensminimierung künftig im Vordergrund

Doch nun besteht Hoffnung: Am 6. Dezember 2018 ist die neue „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses in Kraft getreten. Damit ist die Neuordnung der Substitutionsbehandlung abgeschlossen. Nun besteht mehr Rechtssicherheit: Das Überleben, die Schadensminimierung und die gesellschaftliche Integration stehen im Mittelpunkt der Behandlung.

Substituierende Ärzt_innen standen oft mit einem Bein im Knast

Bislang balancierten substituierende Ärzt_innen auf einem schmalen Grat. Hielten sie sich nicht an die strengen, von der Repression und dem Abstinenzgebot diktierten Regeln, konnten sie bestraft werden wie Heroindealer_innen.

Einige mussten ihre Praxen schließen oder kamen sogar in Haft – auch deswegen stieg wohl die Zahl der drogenbedingten Todesfälle.

Die bisherigen Regeln haben Existenzen zerstört

Die Rede ist von dem bisherigen Verbot, Patient_innen ihre Medikament mit nach Hause zu geben, wenn sie andere „gefährdende Substanzen“ konsumierten (was bei einem großen Teil der Substituierten laut Wissenschaft kaum vermeidbar war und ist), und dem Vorwurf, nicht häufig genug auf solchen „Beikonsum“ zu kontrollieren.

Substituierende Mediziner_innen befanden sich damit in einem klassischen Dilemma: Stellen Sie sich vor, Sie müssten das Gesetz brechen, um ihre Patient_innen medizinisch sinnvoll und an ihrer Lebensrealität orientiert zu behandeln.

Dilemma zwischen Gesetzestreue und Patient_innenorientierung

Täten Sie das nicht, würden wahrscheinlich einige Ihrer Patient_innen rückfällig werden und in Lebensgefahr geraten.

Brächen Sie aber das Gesetz, könnte es sein, dass Sie nicht mehr behandeln dürften. Dann stünden alle Ihre Patient_innen von heute auf morgen ohne Medikamente da – und wahrscheinlich würden alle rückfällig werden und einige würden sterben. Was würden Sie tun?

Fallstricke der Substitutionsbehandlung: Das Beispiel Dr. Melcher

Kaufbeuren im Allgäu, die Innenstadt: eine Baustelle. Ein roter Teppich verdeckt das aufgerissene Pflaster im Stadtkern.

Neben einem Café liegt die Praxis von Hausarzt Dr. Thomas Melcher. Grobe Holzstufen führen hoch in den zweiten Stock seiner Praxis, vorbei an der Praxis seiner Ehefrau im Erdgeschoss.

Melcher behandelte hier bis in das Jahr 2011 eine besondere Gruppe von Patient_innen: Zuletzt vergab er an bis zu 60 Heroinabhängige Medikamente wie Methadon, Buprenorphin, Levomethadon oder Morphin. Täglich.

In den frühen 1990ern kamen die ersten Substitutionspatient_innen

Thomas Melcher öffnet die schwere, weiße Tür zu seiner Praxis. Er seufzt, als er seinen Hut abnimmt und rechts in das Wartezimmer und links in den Gang zu den Behandlungsräumen blickt.

In den frühen 1990ern hatte er plötzlich die ersten Patient_innen in der Praxis stehen, die nach Medikamenten als Drogenersatz fragten, damit sie wieder einer geregelten Arbeit nachgehen konnten. „Die konnten nicht mehr und wollten raus aus der Szene“, erzählt er.

Substitutionsbehandlung ermöglicht Arbeiten und gesellschaftliche Teilhabe

Melcher geht den Gang entlang, zum letzten Behandlungszimmer. Seine Suchtkranken sprachen zuerst vorne bei ihm vor, er machte seine Kontrollen: Abhören, Puls. Und das Wichtigste: „Miteinander reden.“ Dann wurden sie in diesen Raum geschickt.

Der Mediziner steht hier zwischen Verbandsmaterial und Kanülen, er nimmt einen kleinen Becher in die Hand. Wer sich von ihm behandeln lassen wollte, musste seinen Urin auf den Konsum illegaler Substanzen testen lassen, was häufig zu Erklärungsnot führte.

Natürlich versuchten einige Patient_innen auch zu schummeln

„Falls wir Drogen nachwiesen, habe ich mit dem Patienten ein Gespräch geführt.“ Bei zu hohen, gesundheitsgefährdenden Werten schickte Melcher seine Patient_innen in den Entzug.

Natürlich versuchten einige zu schummeln. Manche gaben Urin von Bekannten ab. „Der Pinkelbecher war oft zu kalt“, erzählt Melcher.

Vor allem berufstätige Patient_innen brauchten die Take-Home-Rezepte dringend, weil sie nicht täglich die Praxis aufsuchen konnten.

Das Problem: Die meisten waren nicht nur von Heroin abhängig, sondern auch von anderen Substanzen. Die Medikamente, die sie erhielten, wirkten aber ausschließlich gegen die Heroinabhängigkeit. Die Folge: „Viele hatten Beikonsum von anderen Substanzen“, sagt Thomas Melcher.

Faktisches Berufsverbot durch die Staatsanwaltschaft

Die Wissenschaft gibt ihm recht: Die DRUCK-Studie des Robert-Koch-Instituts kommt zu dem Ergebnis, dass je nach Stadt bis zu zwei Drittel der substituierten Patient_innen noch andere Substanzen konsumieren.

Wenn Suchtkranke neben der Substitution etwa kiffen oder Tabletten nehmen, mag das aber andere Gründe haben als diejenigen, die zur Abhängigkeit von Heroin führen. „Und der Konsum anderer Drogen wird ja auch gar nicht substituiert. Wieso sollte ihr Konsum also aufhören?“, fragt Melcher.

Er habe das Gesetz brechen müssen, um den Arbeitsplatz seiner Patient_innen zu sichern. Und viele andere Ärzt_innen taten es ihm gleich.

Das Gesetz brechen, um Arbeitsplätze zu retten

Bei Melcher kamen ab und zu auch Polizist_innen vorbei, die gegen seine Patient_innen ermittelten.

Nachdem er mit einem der Ermittler aneinandergeraten war, habe der Polizist an die zuständige Staatsanwaltschaft geschrieben. Sein Vorwurf: Melcher habe zwölf Patient_innen Substitutionsmedikamente verschrieben, obwohl sie nebenher illegale Drogen oder Medikamente zu sich nahmen.

Nach einer Durchsuchung seiner Praxis musste der Mediziner die Behandlung seiner suchtkranken Patient_innen im Jahr 2011 einstellen – sein Anwalt hatte ihm dazu geraten. Ab da war er nur noch Hausarzt.

Tödliche Folgen für Patient_innen

Seine Patient_innen mussten versuchen, bei den substituierenden Ärzt_innen in der Umgebung unterzukommen.

Melcher wusste: Das würde nicht gutgehen. Für viele gab es dort schlicht keinen Platz. Oder sie konnten sich kein Monatsticket für die Bahn leisten.

Ein halbes Jahr nach Einstellen der Substitutionsbehandlung starb der erste Patient

Und jene, die auf dem Bau arbeiteten oder im Supermarkt kassierten, konnten bestimmt nicht jeden Tag stundenlang durch das Allgäu zu anderen Praxen fahren.

Also mussten sie zurück in die Drogenszene. Ein halbes Jahr, nachdem er die Behandlung eingestellt hatte, starb der erste Patient.

Der Suchtmediziner wurde später zu zwei Jahren auf Bewährung und einer Geldstrafe von 40.000 Euro verurteilt. Jedes Take-Home-Rezept wertete die Staatsanwaltschaft als Straftat und kam so auf insgesamt 1200 Fälle illegaler Vergabe von Betäubungsmitteln in drei Jahren.

Und es kam noch schlimmer: ein halbes Jahr später entzog ihm die Bezirksregierung von Schwaben wegen „Unwürdigkeit“ die Approbation. Immerhin: Dieses faktische Berufsverbot wurde vom Gesundheitsministerium in Bayern zurückgenommen, nachdem der Fall aufgrund einer Petition im Bayerischen Landtag diskutiert worden war.

Verheerende Bilanz der Repression

Im Café direkt neben seiner Praxis öffnet Melcher seine Aktentasche und zieht einen Zettel heraus: Von 2011, als er mit der Substitution aufhörte, bis 2015 seien insgesamt zwölf seiner Patient_innen verstorben, erzählt er: Vier an Heroinüberdosen, einer an einem Messerstich, einer an Krebs und ein halbes Dutzend nach einer Fentanyl-Injektion.

Fentanyl, ein synthetisches Opioid, wird seit einigen Jahren vermehrt von niedergelassenen Ärzt_innen, aber auch in Krankenhäusern und Altenheimen bei starken Schmerzen verschrieben.

Fentanyl als lebensgefährliche Alternative

Viele von Melchers Patient_innen griffen wohl dazu, weil sie nicht mehr in ihr altes Umfeld zurückwollten. Bisweilen durchsuchen Heroinkonsument_innen den Müll von Krankenhäusern und Altenheimen nach benutzten Fentanylpflastern, die sie auskochen – die enthaltenen Opioide reichen, um sich damit einen Schuss zu setzten.

Das Problem: Ein Fentanylschuss lässt sich kaum dosieren, niemand kann abschätzen, wie viel Wirkstoff noch im Pflaster ist.

Melcher steht vor seiner Praxis und dem Café auf dem Marktplatz in Kaufbeuren. Müde blickt er zum Kirchturm. Die letzten Jahre seien einfach verheerend gewesen, sagt er. Manchmal habe er sogar überlegt, sich das Leben zu nehmen.

* Im zweiten Teil geht es um weitere Opfer der Kemptener Staatsanwaltschaft, eine beinahe flächendeckende Verfolgung substituierender Ärzt_innen in Niedersachsen und das „Gegenmodell Berlin“

Weitere Informationen:

Endlich: Neue Regeln erleichtern die Substitutionsbehandlung