Im Falle eines Notfalls

Durch eine Post-Expositions-Prophylaxe kann nach einem Safer-Sex-Unfall eine HIV-Infektion mit großer Wahrscheinlichkeit noch verhindert werden. Dass die Kosten dafür in begründeten Notfällen von den Krankenkassen übernommen werden, ist allerdings noch nicht zu allen Ärzten vorgedrungen. Ein Bericht von Axel Schock

Es ist ein Sexunfall, wie er jedem einmal passieren kann: Im Eifer des Gefechts platzt das Kondom. Rüdiger* erlebt das Szenario beim passiven Analverkehr und fürchtet nun, dass er sich bei seinem HIV-positiv getesteten Partner angesteckt haben könnte. Doch nach der ersten Panik bewahrt Rüdiger einen kühlen Kopf, fährt zu einer Klinikambulanz und bittet um eine Post-Expositions-Prophylaxe (PEP): Mit einer solchen vierwöchigen Einnahme von Anti-HIV-Medikamenten soll verhindert werden, dass das HI-Virus sich im Körper einnisten und vermehren kann. Vier von fünf Infektionen können auf diese Weise nach Einschätzungen von HIV-Experten noch verhindert werden.

Große Irritationen trotz klarer Regelungen

Doch der behandelnde Arzt in der Notfallaufnahme will die PEP zunächst nicht verabreichen, dies sei nur nach einer Vergewaltigung möglich. Rüdiger weiß, dass nach einem Infektionsrisiko jede Stunde zählt, damit die PEP erfolgreich ist: Idealerweise sollte die Behandlung innerhalb von zwei Stunden, möglichst aber innerhalb von 24 Stunden und keinesfalls später als nach 72 Stunden begonnen werden. In seiner Verzweiflung gibt er an, vergewaltigt worden zu sein. Was er in diesem Moment nicht ahnt: Nun müssen auch die Gerichtsmedizin und Kriminalpolizei eingeschaltet werden. Immerhin, er erhält nun die Medikation für den ersten Tag, die Medikamente für den weiteren Verlauf der Therapie müsse ihm sein Hausarzt verschreiben. Doch dann die nächste Überraschung: Der Arzt verweigert ihm das nötige Rezept mit dem Hinweis, es würde sein Budget zu stark belasten.

Bei Rüdigers Odyssee, die durch ein Beratungsgespräch ans Licht kam, haben sich gleich mehrere Stellen als schlecht informiert erwiesen und falsch gehandelt. „Seit 2007 die Schutzimpfungsrichtlinien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss geändert wurden, gibt es eigentlich keinen Grund zum Diskutieren mehr“, sagt Armin Schafberger, Medizinreferent der Deutschen AIDS-Hilfe. „Grundsätzlich sind die Arzneimittel für die Post-Expositions-Prophylaxe  nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Ausnahmen bilden allerdings begründete Einzelfälle, bei denen durch eine PEP eine absehbarer Erkrankung verhütet werden kann.“ Diese Regelung sei klar und deutlich, nur hätten offensichtlich auch nach vier Jahren noch nicht alle Ärzte diese Änderung mitbekommen.

Die PEP-Vergabe muss individuell begründet werden

Die maßgeblich von der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) und der Österreichischen Aids-Gesellschaft (ÖAG) herausgegebenen Empfehlungen zur PEP machen die ärztliche Indikation zur HIV-PEP streng an einer individuellen Risikoabschätzung fest. Empfohlen wird die PEP beispielsweise, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltige Blutkonserven verabreicht wurden oder bei einer beruflichen Exposition, zum Beispiel bei Nadelstichverletzungen im Krankenhaus. Aber auch die sexuelle Exposition kann vom behandelnden Arzt als Notfall deklariert werden.

Der ungeschützte insertive (einführende) oder rezeptive (aufnehmende) vaginale wie anale heterosexuelle Geschlechtsverkehr wird nur dann als ein solcher Notfall betrachtet, wenn einer der Sexualpartner HIV-negativ, der andere HIV-positiv ist und die Viruslast nicht stabil unter der Nachweisgrenze liegt.

Anders verhält es sich bei ungeschützten Sexualkontakten bei Personen mit erhöhter HIV-Prävalenz, also Menschen, die zu einer sogenannten Risikogruppe mit hoher HIV-Infektionsrate gerechnet werden. Zu ihnen zählen in Deutschland unter anderem intravenös Drogen Konsumierende, Menschen aus Hochprävelenzregionen wie Subsahra-Afrika sowie Männer, die Sex mit Männern haben. Ob der Sexakt dabei freiwillig oder erzwungen stattgefunden hat, ist irrelevant. Ausschlaggebend ist allein die angenommene Infektionsgefahr. Aidsphobiker, die nach einem Bordellbesuch einfach das schlechte Gewissen packt und deshalb glauben, sich infiziert zu haben, benötigen ganz sicherlich ein gutes Beratungsgespräch, in den seltensten Fällen aber eine PEP.

Die PEP ist keine „Pille danach“

Ob tatsächlich eine Notfallsituation vorhanden ist, muss der Arzt anhand der individuellen Fakten prüfen und in jedem Einzelfall Nutzen und Risiko abwägen. Denn: Eine PEP kann, wie jede andere antivirale Therapie auch, den Organismus schwer belasten. „Mehr als 50 Prozent der PEP-Behandlungen  werden aufgrund der starken Nebenwirkungen abgebrochen“, weiß Karl Lemmen, Referent für Psychosoziales und Qualitätsentwicklung der Deutschen AIDS-Hilfe. „Die ersten vier bis sechs Wochen einer antiretroviralen Therapie (ART), und darum handelt es sich bei einer PEP, können sehr unangenehm sein, zum Beispiel mit Durchfällen oder Erbrechen. Jeder Körper muss sich an neue Medikamente schließlich erst gewöhnen“, erklärt Lemmen. „Eine PEP ist alles andere als ein Kinderspiel. Wer sie einmal mitgemacht hat, macht das freiwillig so schnell nicht wieder.“ Diese Nebenwirkungen  entkräften denn auch alle vorschnellen Vermutungen, dass diese „Pille danach“ zu einem sorgloseren Sexualverhalten führen könnte.

PEP oder nicht PEP? – Auch aus den eben genannten Gründen wird sich der behandelnde Arzt die Entscheidung nie leicht machen. Im Idealfall kann der Betroffene nach dem möglichen Infektionsrisiko wichtige Informationen bei seinem Sexualpartner erfragen: Ist er positiv getestet? Ist er bereits in Behandlung? Ist die Viruslast eventuell bereits unter der Nachweisgrenze? Welche Medikamente nimmt er ein?

Die vierwöchige PEP-Therapie kostet rund 1500 Euro

Dass Kollegen womöglich aus Angst vor Regressansprüchen der Krankenkassen eine PEP verweigern, obwohl sie aus medizinischer Sicht dringlich wäre, ist für Dr. Christoph Mayr, Vorstand der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V. (DAGNÄ), nicht nachvollziehbar: „Es gibt für mich keinen Grund, sich bei der Verschreibung einer PEP zu Lasten der Krankenkassen zurückzuhalten, wenn man vorher die Kriterien überprüft hat und wenn es eine Empfehlung der Deutschen AIDS-Gesellschaft dazu gibt.“ Die Kosten für die vierwöchige Therapie betragen zwischen 1200 bis 1500 Euro.

Auch im Falle von Rüdiger sieht Christoph Mayr die Lage eindeutig: „Bei einem klassischen Kondomunfall wie dem beschriebenen ist die Gefahrenlage eindeutig. Ich würde mich auf jeden Fall mit der Kasse anlegen und im Zweifel sogar bis vors Sozialgericht gehen“, sagt der Berliner Internist. Er selbst habe im Zusammenhang mit der Verordnung einer PEP, was bei ihm ein- bis zweimal im Moment vorkomme, noch nie Probleme mit Krankenkassen bekommen.

Angaben dazu, wie häufig bundesweit eine PEP verordnet wird, gibt es nicht. Mayrs Eindruck nach ist diese Zahl seit dem 2008 von der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen (EKAF) mit großem Echo verbreiteten Papier „HIV-infizierte Menschen ohne andere STD [sexuell übertragbare Krankheiten, d. Red.] sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös“  zumindest innerhalb der schwulen Szene rückläufig. „Wenn beim Sex etwas schiefgeht,  wird hinterher meist doch auch darüber geredet“, sagt Mayr – zum Beispiel darüber, ob der HIV-infizierte Partner in Therapie ist und ob diese Therapie wirksam ist, also ob die Viruslast seit mindestens sechs Monaten unterhalb der Nachweisgrenze ist.

Bedenkliche Medikamenten-Selbstversorgung

Lässig und ein Stück weit auch fahrlässig allerdings sei es, so Mayr weiter, wenn der HIV-negative Sexpartner nach einer Notfallsituation vom positiven Sex-Partner mit dessen Medikamenten versorgt wird. Christoph Mayr hat in seinem Praxisalltag bereits einige Male eher zufällig von solchen Fällen erfahren, als HIV-Patienten bei ihm vor der regulären Zeit ein neues Rezept für ihre ART-Medikamente abforderten. Sie hatten Truvada, das bei einer PEP zum Einsatz kommt und ein weithin gebräuchlicher Bestandteil der  Kombinationstherapie ist, aus ihrem eigenen Medikamentenbestand zur Post-Expositions-Prophylaxe weitergegeben.

Armin Schafberger kann von einer solchen Medikamenteneinnahme ohne Beratung und ohne ärztliche Indikation nur abraten. Er verweist auf die von der Deutschen AIDS-Hilfe zusammengestellte Liste der Kliniken, die rund um die Uhr telefonisch erreichbar sind und eine PEP anbieten. Dort solle man zumindest absprechen, ob man sich akut mit dem gerade greifbaren Medikament behelfen kann.

*Name von der Redaktion geändert

Weiterführende Informationen:

PEP-Informationen auf www.aidshilfe-beratung.de

Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion

Liste der Kliniken, die 24 Stunden am Tag eine HIV-PEP vorhalten